【输血后肝炎】
接受含肝炎病毒的人血液及其血制品后发生的肝炎。70年代以来，输血后非甲非乙型肝炎发生率为8%～17%，其中输血后乙型肝炎约20%，输血后非甲非乙型肝炎约80%。自1989年发现丙型肝炎病毒(HCV)后，美国等国家相断报告有丙型肝炎流行。 采用丙型肝炎病毒抗原(C100～3)检测相应抗体(抗HCV抗体)的结果，证实在原来诊断为输血后非甲非乙型肝炎中至少半数以上实为丙型肝炎病毒感染。从此，由HCV引起的输血后肝炎已成为全球最热点的研究项目之一，这对肝炎发生率偏高的亚非地区尤具有重要意义。1989年以前，由于对非甲非乙型肝炎缺少特异的血清学诊断方法，几乎把输血后乙型肝炎以外的肝炎都归入输血后非甲非乙型肝炎。1982年阿尔特(H．J．Alter)报道，在美国输血后非甲非乙型肝炎占总输血后肝炎的比例变动于87%与94%之间，其发生率介于6．6%与15．8%之间。1983年中国朱晓枫等随访观察563例内，外科经输血治疗的住院病人，发现确诊及疑似的输血非非甲非乙型肝炎发生率为6．0%。输血后非甲非乙型肝炎发生率强度与供血者血清ALT值水平和血清抗－HBc阳性关系密切。1982年霍林格(F．B．Hollimger)等指出，输进的血液中所含ALT值愈高，输血后非甲非乙型肝炎的发生率愈高。1981年史蒂文斯(C．Stevens)用RIA法测定4721年供血者的抗－HBc标志，抗－HBc阴性血中8．2%发生输血后非甲非乙型肝炎，抗－HBc阳性血中却发生26．5%，后者3倍高于前者。如果同供血者ALT值联系分析，ALT值低于45IU／L的抗－HBc阴性血中有6．3%，阳性血中有17．4%；ALT高于45IU／L的抗－HBc阴性血中有27．1%，阳性血中有61．5%发生输血后非甲非乙型肝炎。此外，受血者的输血后肝炎发生率也与受血量相关。根据前瞻性观察，接受1～3单位血液的受血者，其输血后肝炎发生率为5．0%，接受10单位以上者为27%(P＜0．05)。表1 不同研究者报告的输血后非甲非乙型肝炎(美国) 
自1989年以来丙型肝炎(CH)的研究进展迅速。许多国家相继采用C100～3酶联免疫试剂盒筛选抗－HCV抗体，对输血后非甲非乙型肝炎的病因、流行病学、治疗和预后等提供了大量科学依据。现已知欧美国家供血员的抗－HCV阳性率均不超过1%，美国筛检15871名供血员，阳性率为0．4%，法国筛检25137名供血员为0．68%，日本筛检5422635名供血员为1．15%。至于正常人群抗－HCV阳性率，各国情况不一，法国各地介于0．52%～0．81%之间，日本为1．41%，中国东北三省为1．3%。丙型肝炎是目前波及全球的传染病，约80%～90%的输血后非甲非乙型肝炎系由HCV所引起，美国、西班牙、荷兰的输血后非甲非乙型肝炎中抗－HCV阳性率为44%～100%，德国、意大利的输血后慢性肝炎中抗－HCV阳性率为62%～100%，中国湖北报告输血后非甲非乙型肝炎的抗－HCV阳性率为71．4%。1989年矢野等报道，日本95%以上的非甲非乙型肝炎系由HCV所致，有输血史者占82．2%，无输血史者仅占5．8%。同作者在研究关于慢性肝病抗－HCV阳性率与HBsAg输血史之间的关系中指出，HBsAg阴性者中有和无输血史者之间的抗－HCV阳性率差异不明显(78．4%对76．6%)，而HBsAg阳性中有输血史者的抗HCV阳性率显著高于无输血史者(62．5%对5．8%)，表明日本的大部分输血后非甲非乙型肝炎为输血后丙型肝炎。1990年西冈等证实，在抗－HCV抗体阳性的慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌病人中各有48．8%、40．3%和39．6%于患病前的数年或数十年前接受过输血。1989年范登堡(Van der poel)等根据配对对照研究指出，输血后非甲非乙型肝炎病人的供血4．6%为抗－HCV阳性，对照者供血全部阴性，上述资料都确切证明抗－HCV阳性血明显与发生输血后丙型肝炎有关。输血后的乙型肝炎与丙型肝炎在年龄分布及预后方面有着很大差异。1989年井上等就173名输血后慢性乙型肝炎和124名输血后慢性丙型肝炎病人确诊时的年龄与长期预后情况进行观察，乙型肝炎的确诊始于20岁以下者25例，25～30岁者最多，丙型肝炎无1例小于20岁，以40岁以上者为最多，而且年愈越大，预后愈差，转成肝硬化者亦愈多。输血后乙型、丙型肝炎均以血液为媒介传播，不仅可引起急性肝炎，且常常成为慢性肝炎或病毒携带者，同时也是演变肝硬化和原发性肝细胞癌的重要原因。因此输血后丙型肝炎与肝细胞癌的关系受到特别重视。在输血后或散发的抗－HCV阳性急性肝炎中80%表现为慢性化经过。同时检查HBsAg阳性的慢性肝炎262例，肝硬化159例和肝细胞癌105例，其抗－HCV抗体阳性率分别为76%、67%和76%提示丙型肝炎病毒感染与慢性肝炎、肝硬化和肝细胞癌有着极密切的联系。此外，供血员抗－HCV抗体阳性与ALT和抗－HBc的关系也引人注目，1990年摩根(C．Morgan)等认为ALT值升高的供血员，尤其ALT值高于100IU／L者，其抗－HCV抗体阳性率为24%，如果抗－HBc抗体阳性同时并有ALT值升高，其抗－HCV抗体阳性率可达44%。丙型肝炎起病较隐袭，患病后抗－HCV抗体出现时间较慢。1990年八桥等连续观察61例输血后丙型肝炎病人的抗－HCV抗体出现时间，抗－HCV抗体累积出现率在发病1个月时为36．1%，3个月时为70．5%，6个月时为85．2%，到12个月时才达100%，因此，用酶联免疫试剂盒检测早期急性肝炎病人时，即使抗－HCV抗体阴性也不可急于否定，如欲否定丙型肝炎感染，至少要经过6～12个月的定期检测方可。输血后肝炎的治疗目标在于防止急性病例慢性化和慢性病例继续演进为肝硬化和肝细胞癌。1990年小候等用干扰素－β治疗11例急性输血后丙型肝炎，30天内静脉投与52Megaunits(MV)，12个月后治疗组的4例，未治疗对照的14例病人全部仍肝功能异常，治疗组中3例抗－HCV抗体阴转并肝功复常，对照组却无1例抗－HCV阴转。将抗－HCV抗体检测列为供血者血液常规筛选是预防输血后丙型肝炎和防止演变为肝细胞癌的最基本对策。目前美国、日本、英国和比利时等已将抗－HCV的检测作为供血员筛选常规，并正在评价其可行性与经济效益。法国从1989年起不仅对输用血液作抗－HCV检测，并扩大到分级分离的血浆。由于抗－HCV抗体出现较晚，现用的C100～3抗原试剂盒不能早期发现病人，而且一次检测阴性也不能完全否定是HCV诊断。新近推出的聚合酶连式反应(PCR)技术，由于其敏感性可达到10fg水平，故能直接测出早于抗－HCV抗体的HCV．RNA，有利于早期诊断，但此法操作复杂，且价昂，暂难推广。如前述，供血者ALT值和抗－HBc阳性增高，其抗－HCV阳性率也随之升高，因此，目前认为以ALT、抗－HBc和抗－HCV3项作为筛选供血者的指标，可望使输血后丙型肝炎减少至80%～90%。1989年以来，输血后肝炎的研究虽已取得了突破性进展，但仍有一片极待深探或开发的领域。现已发现1／3的输血后非甲非乙型肝炎不与HCV发生反应，提示是否可能有其他型肝炎病毒存在。全世界目前都致力于通过生物基因工程技术提高现行的酶联免疫试剂盒的敏感性和特异性；积极寻求防止慢性化和发展为肝细胞癌的治疗药物；努力筹划健全供血者的系列管理对策，深入研究HCV结构以及研制开发丙型肝炎疫苗等研究，这些对今后预防或降低血后丙型肝炎发生率无疑均有其深远意义。(哈尔滨医科大学公共卫生学院尹德铭撰) |