| 释义 |
【再生障碍性贫血】
拼译：aplastic anemia
再生障碍性贫血简称再障，是一种由化学的、物理的、生物的及不明原因引起骨髓干细胞及造血微环境损伤，以致红髓被脂肪髓代替、血中全血细胞减少的疾病。 1888年Ehrlich首先报告，一青年女性患者有严重贫血、发热、齿龈溃疡和月经过多，尸检发现大部分骨髓为黄色脂肪髓。1904年，Chauffard提出再障的名称，此后文献屡有报道。1934年才认识到此病是一种独立疾病。1959年Wintrobe提出再障只限于骨髓极度增生不良所致的全血细胞减少。中国于1958年开始对再障进行较多的研究，1962年，中国医学科学院血液学研究所在总结大量病例的基础上认识到再障的主要病理变化为红髓的脂肪化，并划清了急性型和慢性型的区别。再障又名不增生贫血、低增生贫血及全身骨髓痨等，在中国并不少见。1975年，平顶山市血液病协作组调查该市37万人口，再障发病率为1．87／10万；殷德厚等调查牡丹江地区100万人口年发病率为2．1／10万，该发病率与日本报道的1．5～2．4万相似，较以色列的0．8／10万、瑞典的1．3／10万稍高。由于造血干细胞和祖细胞培养技术的发展，现在许多学者都同意再障的发病机理至少有3种：(1)造血干细胞衰竭；(2)造血微环境异常；(3)由于免疫机能异常而引起。临床资料已说明有一部分再障病人使用ATG治疗有效。利用混合培养技术，许多学者报告部分再障患者的骨髓细胞或血清含有抑制正常人骨髓粒单系祖细胞(CFU-GM)的因子。而有些学者在体外用ATG处理再障患者骨髓，少数患者的CFU-GM在处理后明显增高或恢复到正常水平，说明这些病人存在着免疫机能异常。目前对再障免疫机理的研究已成“热点”。国内外再障T淋巴细胞测定表明，再障的TS细胞明显高于TH，故TH／TS比值低于正常，血象中淋巴细胞计数则低于正常。TS细胞的增高能损害造血干细胞，已有事实证明。在体外干细胞培养中，TS能抑制细胞集落的形成，这表明再障TS对造血干细胞有影响。但是致病因子如何损伤造血细胞，是直接作用抑是间接作用，有待进一步探明，有可能是由于多种因素作用于多能干细胞，使各系列包括淋巴细胞在内的各系祖细胞受损，使淋巴细胞绝对数减低，细胞分化有缺陷．导致T细胞转向TS分化增加所致。近年来，临床和实验血液学家都发现，由于干细胞衰竭而引起的再障用骨髓移植治疗法非常有效，而由免疫机能异常导致的再障使用免疫抑制剂能使病情缓解。如果能在治疗前确定该患者的发病诱因，就可确定适当的治疗手段。再障患者的主要临床表现是贫血、出血、发热和感染。由于这些症状发生的快慢、严重性以及病变的广泛程度不同，临床表现亦各有异。再障可分为急性型的和慢性型的两种，二者区别如下表：表1 急性型再障和慢性型再障的鉴别 
1987年中国第4届全国再生障碍性贫血学术会议修订的诊断标准是：(1)全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少(2)一般无脾肿大；(3)骨髓至少一个部位增生减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少，骨髓小粒非造血细胞增多)；(4)能除外引起全血细胞减少的其它疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急生白血病、恶性组织细胞病等；(5)一般抗贫血药物治疗无效。国外常用的是1976年Camitta提出的标准，一直延用至今。Camitta将再障分为重型再障和轻型再障。重型再障的诊断标准：(1)骨髓细胞增生程度＜正常的25%，如＜正常的50%，则造血细胞＜30%；(2)血象须具备下列3项中的两项：粒细胞＜0．5×109／L；网织红细胞＜1%；血小板＜29×109／L。轻型再障的诊断标准：(1)骨髓增生减少；(2)全血细胞减少。对本病长期以来缺乏有效的治疗方法。60年代起开始广泛应用雄激素，目前雄激素的衍生物已多达几十种。据研究，雄激素在体内可以还原成5a双氧睾丸酮和5B双氧睾丸酮两种异构体，前者能促进肾脏释放红细胞生成素，后者则激发休止期髓祖细胞转入红细胞生成素反应期，从而导致造血细胞分化增殖，恢复骨髓造血功能。国内报告有效率一般为34．9%～80%，缓解率为19%～54%。但雄激素对急性的或重型者疗效差。骨髓移植(BMT)是治疗再障尤其是急性再障或重型再障的最佳方法之一。由于移植前预处理方案的改进，移植物抗宿主病(GVHD)的有力预防及移植经验的不断积累，BMT的疗效逐年提高，最近欧洲骨髓移植协作组(EGBMT)分别统计1970～1975、1976～1980、1981～1983年期间接受BMT的397例重型再障，年生存率分别是30%、41%和63%，长期生存率最高已达70%。一旦确诊，应尽快检出合适供体，尽早施行移植术，确诊至移植的间隔时间以不超过3周为宜。年龄小于21岁者移植效果最佳；Storb认为小于40岁的患者应首选BTM，40～45岁者首选ATG治疗。移植物排斥(GR)、GVHD和在此基础上发展的各种感染是骨髓移植治疗本病的主要并发症，死亡率很高，目前对付GR和GVHD的治疗方法少而缺乏特异性，因此关键是预防。免疫抑制疗法(IS)适用于年龄大于40岁或无合适供体的重型再障患者。最常用的是抗胸腺细胞球蛋白(ATG)，其次是环胞菌素A(CSA)、抗T淋巴细胞单克隆抗体(McAb-T)和6－甲基强的松龙(HDMP)。ATG分为单用和联合用药两类，联合用药一般是ATG+雄激素或骨髓输注(BMI)，或者ATG+另一种免疫抑制剂如HDMP或CSA或强的松。目前ATG治疗重型再障有效率平均为50%～58%，最高可达80%～90%。其确切的作用机制尚不清楚，目前有3种说法：(1)免疫抑制作用。ATG通过其淋巴细胞毒作用去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制效应；(2)免疫一刺激作用。ATG能诱发T淋巴细胞增殖，刺激产生较多的白细胞介素2和其他造血因子，促进休止期造血干细胞进入增殖周期；(3)免疫抑制、刺激联合作用。以神经刺激剂或血管扩张药治疗再障为中国所创。这类药包括士的宁、一叶秋碱和莨菪类药，其共同作用原理可能是通过兴奋骨髓神经、扩张骨髓血管、通畅血流来改善骨髓造血微循环，继而刺激和滋养残有造血组织重新增殖。另外，最近亦有报道用无环鸟苷、大剂量丙种球蛋白、本胆烷醇酮和白细胞介素－3治疗再障者。【参考文献】：1 沈迪，主编．临床血液学．北京：北京人民卫生出版社，19892 李树沈．再生障碍性贫血的免疫抑制发病机理的研究，中华血液学杂志，1987，8(4)：2093 中华血液学会第4届全国再障学术会议纪要，再障的诊断与疗效标准，中华血液学杂志，1987，8(8)：封四和4634 Camitti BM，et al．A prospectire stuoly of the effect of early marrow framsplantalian on acute mortality Blood，1976，48：635 Loumbos N，et al．Analysis of lymphocyte subsets in patient with aplastic anemia Br J Haematol，1984，58：95(安徽医科大学第一附属医院吴基教授撰) |