| 单词 | 胆道结石的外科治疗 |
| 释义 | 【胆道结石的外科治疗】 拼译：surgical treatment of biliary traet stone 胆道系统起于肝内毛细胆管，向下多与胰管汇合而止于乏特(Vater)壶腹。胆道系统分为肝内外两部分，肝内包括左胆管、右胆管、肝叶胆管、肝段胆管及区域胆管，称为一、二、三级等胆管。肝外为肝总管、胆囊管和胆囊、胆总管及壶腹部。 胆道结石是指结石居于胆道某一部位或多处兼有，由其引起的疾病称为胆石症，常分为胆囊结石和胆管结石，后者可位于肝内外任何胆管内。胆石症在腹部外科，其发病率仅次于急性阑尾炎，其患者死亡率居胆道良性疾病的首位。近几年来，肝内胆管结石的发病率有相对下降的趋势，但在中国，发病率仍较高，其治疗方法是现代外科尚末完全解决的课题。Graham和Cole于1924年奠定了胆囊造影的基础；其后，经皮肝穿胆道造影术、经十二指肠逆行插管造影术相继应用于临床，尤以现代超声显像术和术中使用纤维胆道镜，以及术中应用“B”超和直接穿刺胆道造影，对肝内胆树、胆石的定位和胆道病理形态改变有了进一步的了解，在诊疗上提供了最佳选择方案，使胆道结石的外科治疗有了长足发展。Langenbach(1882)首次进行胆囊切除术，该术现已成为腹部手术最安全的手术方法之一，手术患者死亡率约为0．5%，但单纯性胆囊切除术导致胆总管损伤的病例并非罕见。排石、溶石、体外震波碎石虽取得一定的疗效，但胆囊切除术仍不失为最可靠的治疗胆囊结石的首选方式。单纯性的、选择性的胆囊切除，腹腔不放置引流物已为较多外科医生所接受。Lewis亦持相同观点。O．Dwyer经肋缘下5cm小切口行胆囊切除术是创伤较小的径路。腹腔镜胆囊切除术是近3年来处理有症状胆囊结石者的一个显著改变；对伴有胆总管结石者，虽可以在腹腔镜下使用内窥镜经胆囊管或切开胆总管取石，但其疗效仍待评估，技术上亦属早期开展阶段。另外，可于术后早期使用内窥镜切开括约肌取石。由于某些胆总管结石可以进入十二指肠，对无症状的胆总管结石患者和无症状的胆囊结石者一样，无需处理。1991年中国开始应用腹腔镜切除胆囊，确认此法损伤小、疼痛轻、恢复快，随着有关设备的推广应用，该手术应有所普及。中国胆总管结石的发病率远较外国为高，约占胆结石症的50%左右。胆总管切开探查与引流是治疗胆总管结石的基本术式，但术前与术中必需注意肝内胆管有无结石以及隐蔽或嵌顿在胆总管下端的结石；多数因残石导致再次手术者，多系忽略了上述部位结石的存在。单纯性胆总管结石行胆总管切开取石、“T”管外引流仍系有效可靠的术式；若仅由于结石引起的Oddis括约肌炎性狭窄，胆总管近端胆管无病变，胆总管直径＞2cm者，可行十二指肠后的胆总管十二肠指肠吻合术，尤其对年老、体衰者为首选术式。肝内胆管结石是指位于左肝管与右肝管汇合部以上的结石，在中国其发生率可高达胆石症病人总数的30%～47%，以其高并发症发生率、高残石率、高复发率和高再次手术率而成为外科的一大难题。肝内胆管结石合并胆管狭窄的发生率平均为24．28%，最高地区平均达41．94%，在第2次手术的病例中40%以上合并有胆管狭窄，与再手术次数成正比。中国肝内结石发生率较外国高，该病的诊疗技术经过10多年的实践有了较大发展。外科治疗原则概括为：(1)显露肝内胆管，直视下取石；(2)矫正伴有狭窄的胆管；(3)切除肝内病灶；(4)重建胆道通道，形成宽大通畅的引流通道，对不同患者施行多方面和多术式的联合手术。施行这一复杂手术，在术前除对患者进行肝、肾、心、肺和凝血机制、血生化作全面检查外，还应有选择地进行各种特殊检查，如超声显像、ERCP、PTC、99mTCIDA(亚胺基二乙酸)99、mTC-DIJIDA(二异丙基亚胺基二乙酸)、CT检查、静脉注射胆影葡胺加强对比等，务求术前能对结石位置、肝内病变有所了解。术中应用“B”超、胆道造影、胆道镜对肝进行外观的观察，应用肝脏双合诊以及用手指或借助器械引导，逐步切开肝内胆管，直视下辨认显露的近端肝内胆管流出的胆汁性状、窥见的结石和肝组织及胆管病理形态的改变，必要时行快速切片检查，这些更是选择术式的重要手段。肝内病变较重的区域伴肝实质纤维化、萎缩以及门静脉血循环转流，该部分肝功能处于废弃状态者，仅清除结石和建立引流是无效的，应以不同形式的肝切除术为主。显露肝内胆管取石，肝右后叶上段支结石残留机会最多，当右肝管及其2级分支有狭窄时加上右肝管种种解剖学上的变异，行肝右叶切除术或部分切除，是解决右侧复杂的肝内胆管结石的有效方法。夏亮芳报道，原发性胆管结石合并胆管狭窄者191例，共具狭窄304处，其中右前叶上段2处，右前叶下段15处，右后叶上段3处，右后叶下段4处，即右肝2级分支以上胆管狭窄占总狭窄处数的7．8%。残留结石机会多而又处理困难的肝右后叶上段狭窄，在304处中仅有3处。可见肝胆管结石不伴有该处肝组织功能废弃，或对难以取出的结石可以不首选肝切除术。对肝胆管结石行肝切除术，主要是切除狭窄、扩张和充满结石的损伤严重的肝组织，达到去除肝内主要病灶为目的，尽可能保留有功能的肝组织，通过肝断面胆管取出残余结石和通畅肝胆管引流装置．无需行规则的半肝切除术或肝叶切除术，亦可视为进入肝内的一种径路。肝切除术治疗肝胆管结石多用于左肝，尤以行左肝外叶切除术，远比广泛切开左肝1、2、3级胆管的成形与空肠作吻合的手术简易些，且疗效较佳。一般情况良好、体瘦、躯干修长、肋缘夹角大于60°、肝外观正常，肝脏双合诊有“结石感”、肝外胆管扩张伴有结石、肝内胆管呈藕节样扩张并环状狭窄且无明显炎症水肿者，最宜行切开肝外胆管、显露肝内1、2、3级胆管直视下取石矫正胆管狭窄、拼凑成“肝胆管盆”(Hepatobilisry“basin”)与空肠作大口径吻合的联合手术。手术治疗左右肝内胆管“弥漫性”结石，行肝切除术还是显露肝胆管取石，或两者联合施行，均难以满足“切除病灶、取尽结石、解除梗阻”的要求，很显然，对这一良性疾病患者过多切除肝组织是得不偿失的；一些再次手术者，肝门的正常结构改变，受慢性炎症的影响，肝的叶、间、段解剖学标志不清，肝组织发生炎症、萎缩而可能与下腔静脉紧密粘连，致使行肝切除术十分困难，且有一定的危险性。肝内高位胆管狭窄的切开和成形，尤以对管状狭窄的切开和成形非常困难，有时甚至难以完成手术。有时虽显露了有病变的肝内1、2、3级胆管，亦难取净结石，很显然，那些隐匿于1、2、3级胆管以上肝内胆管的小结石仍是不可见亦不可及的，所谓“取尽结石”仅是相对取尽而已。无论是以肝切除术为主还是显露1、2、3级肝内胆管为主，均有不同程度的残石率；肝内胆管众多，尤以结石、梗阻、炎症造成的病理形态学改变的肝内胆管，不可能完全切除。患者的成石因素未能消除，栖息埸所依然存在，结石的再生是难以避免的。故在相对地取尽结石、解除梗阻，切除病灶的基础上，重建胆道通道，形成宽大通畅的内引流通道是必要的，以避免胆汁淤积、细菌感染和结石再生。如有再生结石，亦可使其在胆管内铸型之前顺流而下排入肠道。100多年来，诸多外科专家设计了各种不同的胆肠内引流形式，为了减少逆行感染又附加了抗逆流装置，在胆道外科取得了很大的成就；通过长时期的临床实践逐渐认识到，若肝内病灶未能去除，狭窄和病变的胆管亦然存在，任何形式的内引流都难以收到预期的效果，并给再次手术带来更多的困难。如切除肝内病灶，通畅肝内胆管后，针对不同情况，选用某一术式的内引流，大多有一个较好的预后。因而在复杂的肝胆管结石病例中，肝内手术进行到何种程度无统一模式，采用不同术式的内引流所取得的结果亦难以确切评价何优何劣，但在原则上应力求达到符合胆流生理，吻合口应宽大无张力，术后狭窄发生率低，操作简单、安全可靠、并发症少的目的。随着围手术期处理方法的不断完善，不同形式的肝切除术和显露肝内1、2、3级胆管的入肝路径，能被越来越多的外科医生所掌握，则肝内胆管结石患者的再手术率和死亡率亦应同步下降。【参考文献】：1 冉瑞图，等．沈阳：胆道手术学，辽宁科学技术出版社，1987．902 Lewis R T，et al．Am．J．Surg．，1990，154(2)：2413 O Dwyer．P J，et al．Brit J．Surg．，1990，77(10)：11894 Mcentee G．Brit J．Surg．，1991，78(4)：3855 刘衍民，等．实用外科杂志，1991，11(12)：6636 黄志强．实用外科杂志，1991，11(4)：170(安徽省合肥市第三人民医院张振先主任医师、钱泽金副主任医师撰) |
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