【创伤性休克研究进展】
拼译：the advance of reseach in traumatic shok
创伤性休克是临床发现最早和研究观察较多的一种类型的休克，早在1743年法文版Henri Francois LeDran’s(《来自枪伤经验的思考》)的英译本即已采用“休克”这一专用名词，并认为“休克”是创伤后的进行性恶化，这表明早年对休克的认识是和创伤联系在一起的。其后，不少学者对创伤性休克进行了有关的研究，并就可能的发病机理在系统组织的水平上作了各种阐述。1899年，Crile首次描述了休克的实验研究，介绍了应用压力计和记纹鼓等生理仪器测量创伤反应的结果，认为静脉压的变化是决定性因素。1917年，Henderson进一步强调静脉回流的重要性，提出“静脉压是血液循环的支柱。外科医生所谓的休克，即由于这一支柱失效的缘故”。同年，Cannon说明创伤性休克起因于血量和血管容积之间的不协调，是循环血量的丢失和继发静脉回流衰竭，并称之为血液耗损。1930年，Blalock和Phemister根据各自的实验研究结果，排除了组织胺等毒性物质的主导作用而提出创伤性休克是由于大量血浆成分的丢失造成低血容量的观点，从而为临床应用静脉补液扩容防治创伤性休克提供了理论依据。18世纪以来，尽管对创伤性休克的研究不断深入，治疗方法不断改进，疗效逐步提高，但其确切的发病机理和其他类型休克一样，仍然没有完全阐明，患者病死率亦尚在10%以上。1970年以来，随着医学科学的飞速发展和研究手段的改进，国内外医务工作者对创伤性休克的发病机理和新的防治措施从亚细胞结构、分子水平方面进行了深入的研究探讨，发现了一些新的线索，取得了一些令人振奋的结果。这些研究涉及以下几个方面。
休克因子对创伤性休克的影响和稳膜剂的作用 1970年，Glenn与Lefer证实失血性休克患者的体液中存在一种抑制心肌作用的物质，称之为心肌抑制因子(MDF)。其后，陆续有资料报导MDF在创伤性休克等其他类型休克患者体液中亦同样存在，且除了MDF外，尚有心脏抑制物质、网状内皮抑制物质(RDS)、肿瘤坏死因子(TNF)和肠因子等多种休克因子，这些因子大多来源于组织蛋白的分解，这种分解，除了损伤区的组织细胞直接受损破碎外，尚与休克时溶酶体膜的稳定性降低、溶酶大量地进入细胞质引起细胞自溶有关。这些因子可促进创伤性休克的发生与发展。为减少休克因子的产生，一些稳膜剂的应用引起临床医生的重视，特别是糖皮质激素和抑肽酶及别嘌呤醇(aprotinin)等蛋白酶抑制剂在一些难治性创伤性休克的治疗中取得良好的效果。由于稳膜剂具有保护溶酶体膜和抑制蛋白分解的作用，所以在创伤性休克的治疗中已被一些学者推荐。前列腺素与创伤性休克 1980年，Lefer等报道，在创伤性休克早期，血浆TXB2(凝血恶烷TXA2的代谢产物)增加，且其程度与休克严重程度相平行，应用消炎痛抑制前列腺素的生成或用人工合成的TXA2拮抗剂——PTA2可明显提高创伤性休克动物的生存率。所以，有人试用消炎痛、布洛芬、苯磺舒酮等药物防治创伤性休克，但其效果究属如何，尚待深入观察总结。TXA2的反作用物PGI2(前列环素)具有扩张血管和抑制血小板聚集的作用，此物已能人工合成，用于实验性创伤性休克和内毒素休克有明显的效果，但其半衰期较短，且价格昂贵，难以广泛使用。为此，一些学者已另觅新的药物来替代PGI2，其中较有前途的是6－酮－PGE1及PGI2合成促进剂(硝酸甘油和维生素E等)。自由基与自由基清除剂在创伤性休克中的意义 在机体物质代谢过程中可以产生很多未配对价电子的自由基，诸如H°、OH°、Roo°、及
等，这些自由基，尤其是超氧阴离子自由基
和
可使脂质过氧化而损害细胞膜、线粒体及DNA等细胞结构，造成极大的危害。1983年以来，有关自由基在损伤和休克发病过程中作用的研究报道日见增多，认为自由基是造成细胞损害的重要因素，因而提出应用超氧离子歧化酶(SOD)、维生素E、还原型谷胱甘肽(GSH)和别嘌呤醇、甘露醇等自由基清除剂和抗氧化剂来防治包括创伤性休克在内的各种休克，但其价值究竟如何，尚需进一步深入探讨。钙离子通道阻滞剂的抗休克作用 当细胞或细胞膜受损时，钙泵作用障碍，Ca++即可从细胞外流入细胞内，一旦大量Ca++在细胞内积聚细胞即死亡。Bosson等人的实验研究表明，钙离子通道阻滞剂异搏定和硝苯吡啶、尼莫地平等对缺血缺氧的组织细胞具有保护作用，对休克的实验治疗亦能提高患者生存率，其原因在于阻止钙内流，避免线粒体内Ca++的过度积聚，从而保护线粒体和细胞的功能。钙离子通道阻滞剂的临床实用价值和对创伤性休克的防治作用值得进一步研究。胰岛素抵抗和物质代谢紊乱 胰岛素抵抗是严重创伤和创伤性休克代谢改变的重要征象，其确切的发病机理尚不十分清楚。由于胰岛素抵抗及肝脏氧化代谢氨基酸(AA)障碍，促使唯一能在肝外代谢的支链氨基酸(BCAA)大量消耗，造成血AA模式紊乱，蛋白合成减少，并使创伤性休克病人的糖和其他物质代谢均发生明显紊乱，从而导致能量供应不足，细胞发生能源危机，以致最后造成脏器功能衰竭。所以，解决胰岛素抵抗和纠正物质代谢紊乱已是迫切需要研究的重要课题。有资料报道应用复方乳酸钠山梨醇液作为创伤的扩容液体可避免血糖升高，其原因在于山梨醇可以不依赖胰岛素进入细胞，在脱氢酶作用下变成果糖，并在果糖或己糖激酶的作用下进入糖酵解途径供能。亦有人介绍应用ATP-MgCl2液静脉滴注，以及应用FDP(1，6二磷酸果糖)与二氯醋酸，以启动细胞内能量代谢使物质代谢状况改善，网状内皮功能增强，对创伤性休克和脏器功能衰竭的治疗具有良好的效果。亦有人强调应用BCAA可改善蛋白质合成代谢，对阻止创伤性休克的发展和MOF(多器官功能衰竭)的发生具有一定的作用。654－52抗创伤性休克作用机理的研究 中国学者在临床广泛应用654－2(山莨菪碱)的基础上，对其抗休克机理进行了深入的研究，大量的实验资料证实，654－2不仅对败血症休克有效，而且对致死性创伤性休克等其他各种类型休克亦同样有效。其抗休克作用不是单纯通过扩张血管，改善循环，而主要是在于稳定溶酶体膜，减少溶酶释放和阻断M－胆碱能受体以及抑制TXA2生成，抑制血小板和白细胞聚集，从而直接保护缺血、缺氧细胞。因此，值得临床进一步探索应用。ICU(外科加强单元)的建立和临床监测 为了提高严重创伤、休克等外科急症抢救的成功率，国内外一些有条件的医疗单位均已先后建立ICU，在此种抢救中心，不仅可以及时而有效的救治患者，而且可以进行系统的监测观察，从而减少患者伤亡。ICU中的监测系统已包括血流动力学、血液流变学、体液代谢生化以及呼吸功能等各个方面，且这些监测可以在微电脑控制下连续进行。这些，无疑对提高诊疗水平起到促进作用。创伤性休克的研究亦和其他类型休克的一样，同样经历了大体认识、系统定向和组织细胞水平等阶段而深入到亚细胞结构，并向分子水平发展，但尚处于广泛探讨的阶段，离完全阐明和根本解决尚有一定的距离。从发展的趋向看，通过分子化学途径阻断休克因子的活性介导以降低血管通透性，减少体液丢失和纠正细胞能源危机，恢复细胞动力学将是研究的重点。1983年，Ledingham欧洲休克学会年会曾提出3点结论性意见：一是休克的预防比治疗更重要；二是耽误时间将使病人丧生；三是不存在单一的灵丹妙药。成功的措施在于医务人员同心协力，坚持抢救。【参考文献】：1 Glewn T M，Lefer A M．Am．J．physio，l 1970，219：13052 Sabiston D C．Davis-christopher Text Book of Surgery，Saunders W．B．Co，1977，11：603 Lefer A M，et al．Pro．Natl．Acad．Sci，1980，77：17064 Loegering D J．Pro．soc．Exp．Biol，Med．1981，166：5155 苏静怡．国内外医学科学进展，1985，5：466 Bosson S，et al．Circ．Shock，1985，16：3077 汪昌．中级医刊，1987，22(2)：218 韩铁然．中国急救医学，1987，7(2)：199 陆付耳．中国急救医学，1987，7(6)：2910 韩保民，中级医利，1988，23(4)：39(安徽医科大学第一附属医院陈国钧教授撰)