| 释义 |
【人工晶体及人工晶体植入手术】
人工晶体又称眼内透镜，是指用来替代因白内障而被手术摘除的晶状体的一种人工设计制造的光学体，主要由光学部分和支持部分构成。 晶状体在眼内有19．11D的屈光作用，和睫状体共同调节焦距。人工晶体植入手术推广之前，绝大多数白内障患者手术后为无晶体眼者，需要戴一高度远视镜片，才能弥补屈光力的不足。戴上这种眼镜的患者可获得较好的视力，但还有一些不可忽视的缺点，如物像放大约25%，单眼手术后无双眼单视功能，特别是只有一眼手术，而另一眼的视力仍然较好，配戴这种眼镜仍可导致患者严重的复视，使患者不能接受。1949年英国H．Ridley成功地进行了第1例后房型人工晶体植入手术后，经过40a的不断发展和完善，人工晶体大体上经过4～6代的发展，目前已逐渐形成以后房型人工晶体为主。人工晶体的固定有睫状沟支持型和囊袋内支持型。迄今为止，手术后10a的近期疗效令人满意，但更长期的效果如何，尚需进一步观察。人工晶体光学部分的材料，用于制造人工晶体的材料要求光学性能好，质量轻，化学性稳定、无毒性、无抗原性及易于加工等特性。1949年Harold Redley医生所使用的人工晶体材料为聚甲基基丙烯酸树脂，简称为PMMA。通过40a来的临床观察，该种物质透光性好，在眼内无明显退变现象，无刺激作用，无生物降解作用。被认为是一种理想的人工晶体材料，已被广泛使用。另外，临床上也曾使用过玻璃人工晶体，其优点为光学性能较PMMA好，耐高温消毒。但由于质量重，使用后容易发生人工晶体脱位等并发症，现已不再用于临床。PMMA的化学结构式如下：
表1 PMMA的主要物理特性 
用于人工晶体固定支架的材料 目前最常用的有PMMA和聚丙烯。PMMA弹性较大，是光学部分PMMA经特殊加工后制成的。聚丙烯抗拉力强，耐热、不受水解影响。聚内烯襻在眼内可与所接触的局部组织发生粘连，使人工晶体的位置更加牢固。人工晶体的分类 较为混乱，有根据人工晶体光学部分的构型特点，光学部分的度数，人工晶体在眼内的固定方式，晶体支架的构型特点或制造公司的名称分类等等。人工晶体植入手术的适应症和禁忌症 绝大多数白内障摘除手术以增视为主要目的。其手术适应症可概括为：因白内障导致视力明显下降，影响到患者正常生活，眼及全身无白内障手术禁忌症者。人工晶体手术技术发展迅速，人工晶体植入手术的适应症范围已逐渐扩大。以往的一些相对禁忌症已成为手术适应症，而以往的绝对禁忌症也成为适应症或相对禁忌症。一般来说，以下情况为人工晶体植入手术的禁忌症：(1)患者拒绝进行人工晶体植入手术。(2)无显微手术器材，无高质量人工晶体者。(3)增殖性糖尿病性视网膜病变。(4)虹膜红变。(5)急性虹膜睫状体炎与反复发作比虹膜睫状体关。(6)角膜内皮功能不良者。(7)2岁以下儿童。人工晶体手术的术前准备 在患者方面主要是使患者及家属了解其白内障的发展过程及治疗经过，以获得最佳的治疗效果。在医生方面，首先要全面了解眼部病史及全身病史，通过一些必要的检查了解其视网膜及视神经功能，排除较严重的眼底病，眼内肿瘤，视神经萎缩等疾病。预测术后视力，计算所需要的人工晶体度数。人工晶体植入手术前无论患者的屈光状态为近视或远视，在手术后验光为正视眼者，所植入的人工晶体度数称为正视性人工晶体的度数。迄今为止在确定拟植入的人工晶体度数时虽然已有一些准确的计算公式可用，但并不能完全解决这一问题。目前比较常用的为Sanders-Retzlatt-Kraff氏(SRK)经验公式：P=A－2．5L－0．9K其中：P代表正视性人工晶体的度数。 A为常数，但随着不同的人工晶体而不同。K代表以度为单位的角膜曲率(水平和垂直之均数)L表示以mm为单位的眼轴长度。A为常数，随不同类型的人工晶体以及不同的制造厂家，批号甚至随手术医生不同而有变化。一般来说，国内常用的后房型人工晶体的常数值多在116左右。另外，从公式中可以看出角膜屈光力的值每变化1°，正视性人工晶体的度数就向相反方向变化0．9°。眼轴长度每变化1mm，正视性人工晶体度数则向相反方向变化2．5°。除了可以用以上公式进行计算以外，还可根据手术眼的原屈光状态进行判断。表2 正视性人工晶体的度数与原屈光状态的关系 
在临床应用上根据患者的职出爱好不同，术后正视并非是其最满意的屈光状态，常常需要植入非正视性人工晶体，以使患眼手术后为轻度近视。一般来说，植入人工晶体后宁可使其成为近视，也不能使其成为远视。白内障摘除人工晶体植入手术 后房型人工晶体植入术是基于现代白内障囊外摘除术发展起来的。现代白内障囊外摘除术与传统的白内障囊外摘除术的区别主要在于前者为闭合式手术后者为开放式手术。现代白内障囊外摘除手术，术前要求用短效散瞳剂散瞳，散瞳后便于做晶体前囊膜截囊，便于娩出晶体核，便于冲吸残面晶体皮质及植入人工晶体，但为了防止后房型人工晶脱入前房，在植入后又能用药物将瞳孔缩小；减少手术并发症方便手术操作，术前充分软化眼球是十分重要的。手术的切口以角巩膜缘的阶梯型切口(又称四面法)为好，这种切口有利于伤口修复和减少角膜散光的发生。晶状体前囊膜截囊手术应在保持前房的情况下进行，这样可避免角膜内皮的损伤，为了保持前房，可以在角巩膜缘切口上先做一小穿刺孔，然后用截囊针接平衡盐液，在灌注的同时进行截囊，截囊的方式多种多样，截开囊膜后可用截囊针或晶体正位钩旋转晶体核，以便晶体核娩出。延长切口是顺利娩出晶体核的重要步骤，切口要足够大，如切口过小，不能顺利娩出晶体核时应再延长切口。待晶体核娩出后应立即缝合伤口。在显微镜下完全彻底地冲洗残留的皮质，以减少手术后的炎症反应。目前常用的冲吸液是平衡盐液(BSS)和林格氏液。冲吸针头一般多使用共轴性双管冲吸针头，它由两个相互分开的针头紧贴在一起构成，其优点为冲吸两个动作可同时进行，一个针头在吸取晶体皮质的同时，另一个针头可不断地向前房内灌注液体以补充吸出晶体皮质和房水的空间，可以减少后囊膜破损的机会。人工晶体植入术在白内障摘除术后就可以进行，房内应注入Healon、甲基纤维素、透明质酸钠等粘稠物质，也有人习惯注入消毒空气以代替大部分房水，维持前房深度、保护角膜内皮细胞。如做囊袋内植入时则也要在囊袋内注入粘稠剂，使前后囊膜分开，注入粘稠剂后应拆除1～2根缝线，使切口大于人工晶体的直径。人工晶体植入后应再次缝合伤口，检查晶体位置是否偏斜，如有偏斜应予以调整。最后前房内注入缩瞳剂，使瞳孔缩小以防止后房型人工晶体脱入前房。然后用平衡盐液冲吸出粘稠剂及缩瞳剂，结膜下注射抗菌素及激素。包扎术眼。(安徽医科大学眼科教研室张晓峰博士撰；黄叔仁审) |