| 单词 | 脑积水 |
| 释义 | 【脑积水】 拼译：hydrocephalus 正常脑脊液的分泌及吸收经常处于动态的平衡状态。当脑脊液循环发生障碍(通路受阻、吸收障碍或分泌过多)，颅内脑积液过多地积存于脑室系统，或有时在蛛网膜下腔内，多伴有颅内压增高，称为脑积水。常发生在2岁以内的婴幼儿。成人也可发生，其表现多为慢性颅内压增高，但不伴头颅扩大，而婴幼儿脑积水常伴头颅扩大、脑功能障碍。 病因及分类 根据脑脊液流通情况可分为：1．交通性脑积水。是指脑室与脊髓蛛网膜下腔相通的脑积水。其原因可有：(1)脑脊液吸收功能障碍。交通性脑积水多属此情况。多因患儿感染脑膜炎或出生时患外伤性蛛网膜下腔出血，其后蛛网膜发生粘连，使蛛网膜下腔、蛛网膜粒及其表浅的血管间隙、神经根周围间隙发生闭塞，造成脑脊液吸收机能障碍。(2)颅内静脉或脑池发育异常。如先天性两侧横窦及乙状窦闭塞或狭窄，先天性脑池发育不全也可导致脑脊液回流障碍。(3)脑脊液产生过多。如脉络丛乳头状瘤或脉络丛组织增生，均可使脑脊液产生过多。2．阻塞性脑积水。指脑室系统或其出口处梗阻，致使部分脑脊液不能流至蛛网膜下腔或脑池，梗阻以上的脑室系统可显著扩大。产生原因可有：(1)先天性畸形。如室间孔闭锁，导水管狭窄，第4脑室正中孔和侧孔闭锁，小脑扁桃体下疝畸形等。(2)炎症后粘连。新生儿或婴儿期患化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及其他脑膜炎，常是脑积水的原因。(3)外伤后出血。特别是产伤颅内出血，致使导水管阻塞，或使第4脑室开孔处粘连闭塞。(4)颅内占位性病变。肿瘤、寄生虫囊肿等使脑室梗阻。临床表现 头颅增大，头围增加，常于生时或生后不久就出现，有的出生时头围即明显大于正常儿，而大多数患儿在生后数周或数月开始，头围呈进行性扩展，前囟大，张力增高，患儿因头重致颈不能直起，头皮静脉怒张，毛发稀疏，头缝多开，颅骨变薄，叩打前囟附近的头盖有破壶音(Malewen氏征阳性)，头颅增大，脸部相对缩小，双眼呈落日现象，婴儿脑积水病程多缓慢，早期症状较轻，营养和发育都可能正常，当进行性发展时，头围不断扩大，智力、视力逐渐下降，肢体活动障碍，直至卧床不起，少数病儿的病情可能自然静止或缓解。成人及大儿童发生积水后，表现为颅内压增高的一般症状，如头痛、呕吐及乳头水肿等，无明显头颅增大。检查 (1)测量头围。正常小儿出生时头颅周径为33～35cm，6个月时为44cm，1周岁为46cm，2周岁为48cm，6周岁为50cm，16岁为55cm，脑积水小儿头围可不同程度增大。测量项目：周径(最大头围，乃眉间至枕外粗隆水平的周径)，直径(眉间至枕外粗隆，沿矢状缝)，横径(两耳乳额面连线)。(2)颅骨X线片。颅骨变薄，板障结构稀少或完全消失，血管沟变浅或消失，脑回压迹可能加深，但突出的改变为颅腔容积扩大，囟门增宽。(3)脑脊液酚红(p．s．p)实验。向脑室内注入p．s，plml，观察其在腰穿时脑脊液出现的时间，正常时在脑室注药后12min脑脊液出现红色，如超过30min不出现，则表示为梗阻性脑积水。(4)脑室造影。对诊断导水管梗阻、颅内肿瘤特别是脑室系统的肿瘤及交通性脑积水有帮助，并可准确测量脑室扩大的程度和脑皮层的厚度；但随CT逐渐普及，目前此项检查已逐渐少用。(5)CT扫描。可观察脑室系统扩大情况及有无占位性病变，梗阻或交通性积水均可明确诊断，同时还可追踪观察分流术的效果。治疗1．手术治疗。效果不佳。从1898年Ferguson首先提出脑积水的外科治疗方法后至今相继已有20余种方式出现，但理想的手术疗法是去除病因，可是病因不易根除，因此应考虑如何重建脑脊液循环通路。2．解除阻塞的原因。如切除引起阻塞脑脊液通路的肿物，小脑扁桃体下疝畸形可行枕下减压术(切除第①环椎后弓)。3．减少脑脊液产生。用脉络丛切除术或电烧灼术，因效果不显著，死亡率高，已少用。4．脑脊液分流术。主要是重建脑脊液通路，以达到脑脊液分流的目的。此手术分为颅内分流及颅外分流两种。颅内分流：包括沟通侧脑室及蛛网膜下腔的分流术，如托氏(Torkildsen氏)内引流、三脑室终极造瘘术等。但这两种手术需要脑部蛛网腔的吸收功能正常才能有效。颅外分流：目前临床常用者有脑室－心房分流术(简称VA)、脑室－胸导管分流术(简称V-T)、脑室－腹腔分流术(简称VP)、脑室－上矢状窦分流术(简称V-S)。这4种手术方法和指征要点和并发症如下：(1)手术指征：V-A适用于各种类型的脑积水，包括小儿先天性脑积水及肿瘤压迫和炎症粘连所引起的脑积水。但颅内有活动性感染及心脏衰竭的病人禁忌手术，脑室气脑造影术后颅内气体尚未完全吸收者，暂不宜做手术。V-T适用于各种成人脑积水脑者，因小儿胸导管较细，故不适宜，对于有颅内感染的病人，应先给予大剂量有效抗生素治疗，待感染控制后方可行分流术。V-P适用于各种原因引起的阻塞性脑积水。V-S适于各种原因引起的梗阻性脑积水或交通性脑积水，较其他体腔分流更合乎生理要求，并可避免分流术后出现的许多并发症，尤其可解决分流术共有的随婴儿生长使导管发生移位的难题。上述分流必须在脑脊液蛋白正常，脑脊液内红细胞数、细胞数不高时进行，这样才能保证引流管的通畅。(2)手术要点：主要材料是利用有活瓣的硅制导管，分3个部分：脑室导管，其头端有数个侧孔可以防止阻塞；心房导管、胸导管、腹腔导管，上矢状窦导管，其末端有控制液体流向的4个裂隙；指压活瓣装置。4种术式脑室穿刺方法相同，穿刺要求轻巧、准确，避免脑室内出血或碎块脑组织阻塞引流管；导管插入深度一般为皮层下6～7cm，插入过深则导管触及脑室壁或脉络丛致阻塞管孔，过浅导管滑出脑室外易引起低颅压。V-A时导管前端位置相当于右侧第三肋骨与胸骨交骨处。VT时主要在于寻找胸导管，并将分流管插入胸导管之内(颈部胸导管位置通常位于颈内静脉外侧)。V-P时腹腔管端应放置在腹腔内，无须固定。V-S时插入上矢状窦的导管深度达到窦汇处，矢状窦刺破口要大小适宜。(3)手术后并发症：①分流管阻塞，脑脊液外溢，切口裂开；②感染，如切口感染或颅内感染、腹腔内感染等均可发生；③颅内血肿，比较少见，主要因脑室穿刺时损伤皮层血管而造成硬膜下血肿，或因突然脑脊液流出过多引起脑室内出血；④低颅压，可能由于脑室内导管插入过浅、脑脊液流失过多造成；⑤癫痫，颅内积气，比较少见。【参考文献】：1 Wn H L．Surg Neurol，1982；17：4322 任本，考宏盛．国外医学神经病学、神经外科学分册)，1983，3：1263 吕福林，等，小外科学，北京：人民卫生出版社，1990．235～237(安徽医科大学第一附属医院王远兴副教授撰) |
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