【胆囊息肉样病变】
拼译：polypoid lesion of gallbladder SPLG
它是多种不同病理类型的胆囊病变的总称。随着B型超声显象技术的广泛应用，SPLG的临床发现日趋增多。过去由于没有一个比较明确的概念，因此使用的名称也很不统一。由于SPLG在胆囊壁上形成一个局部的肿块，从病理角度看，它包括胆囊的良性肿瘤(腺瘤、腺肌瘤、囊腺瘤、腺纤维瘤等)和胆囊癌在内，所以有的学者认为是胆囊肿瘤。有人根据某些特点将其称为粘膜内憩室。也有人认为它是一种由于先天性缺陷而造成的畸形，但是在病理上它并不符合发育异常的特征。1960年，Jutras认为是由于胆囊壁部分组织发生慢性过度增生的结果，它既不同于因炎症引起的疤痕组织增生的病变，也不具有肿瘤那样破坏性与恶变的趋势，因此把它称为胆囊增生性病变。后来有人从形态学角度提出将向胆囊腔内突出的局限性隆起形病变，包括肿瘤性的或非肿瘤性的、良性的或恶性的病变，称为胆囊隆起性病变。白井曾把它的定义定为：直径1mm以上，从胆囊粘膜明显向上突起的病变，称之为胆囊隆起性病变。而Jones等称它为SPLG。由于病变的本身有类似息肉样的变化，如胆固醇性息肉、炎性息肉等；同时包括胆囊隆起性病变和胆囊肿瘤，但就其各自的鉴别诊断和在外科临床及影象学检查方面，术前一般很难判定，因此把它统称为SPLG已为国内多数学者承认。
胆囊胆固醇沉着症：亦称胆固醇性息肉，是SPLG中最为常见的一种，是胆固醇代谢障碍所致。病理改变主要是在上皮细胞的基底膜内有胆固醇沉积，由于组织细胞过度膨胀(在病理学上称为泡沫细胞)，逐渐形成黄色的小结节向粘膜表面突出。它的分布有两种类型：一种是弥散型的，为多数黄色的小结节广泛地分布在整个胆囊粘膜表面，因此有人把它称为“草莓”状胆囊。另一种呈孤立型的结节，有类似息肉样的改变，数目较弥散型的少些，体积大小不甚均匀。有作者报告这类患者胆汁中胆固醇含量较正常人高出8倍，胆石症合并率约占10%。本病与胆囊结石的形成有着密切的关系，但其产生的原因和机理目前尚不清楚。胆囊腺肌瘤病：为粘膜上皮与肌纤维增生所致。正常的粘膜由上皮组织下陷而成罗－阿氏窦，一般不到达肌层。在有腺肌增生病时，可见粘膜肥厚增生，罗－阿氏窦数目增多，扩大成串状，并穿至肌层深部，窦与胆囊腔之间有管道相连，形成假性憩室，故有“粘膜内憩室”之称。肌层亦呈明显的增生，使胆囊壁显著增厚。根据病变的分布情况可分为弥漫型的、节段型的和局限型的。它的发病与胆囊内压上升及慢性炎症刺激有关，为非肿瘤性病变，不发生恶变，也不合并胆石。胆囊腺瘤：为真性息肉，可分为乳头状的和非乳头状的或管状的腺瘤。一般有短而粗的蒂，圆形，表面光滑或呈分叶状，腺瘤多为单发，发生部位不定，胆石合并率小于50%，直径平均5～10mm者多见。腺瘤来源于上皮成分的增殖，其内常伴有异型细胞，其中高度组织异型者与癌鉴别困难。Koga指出，病变的大小对鉴别良恶性有重要的价值，他发现94%的良性肿瘤直径在1cm之内，88%的恶性肿瘤直径大于1cm。SPLG与胆囊炎及胆囊结石的症状很相似。主要表现为患者上腹部及右季肋部疼痛，有的伴有背疼、发热、黄疸、呕吐、腹泻、便秘、腹部胀满、食欲不振、全身乏力及出冷汗等，造成上述症状的机制不清。有时症状极不典型或几乎无明显症状出现，则更不易诊断；在合并胆囊结石的情况下也容易将此病漏诊。SPLG主要依靠影象学检查及病理学诊断。Albert(1979)曾用胆囊造影的方法获得成功。胆囊造影的特点是胆囊有功能亢进的现象。由于上皮组织增生，胆囊粘膜功能增进后，胆囊显影的浓度良好，有时较正常胆囊的显影还要浓些，在进脂肪餐5分钟内即可看到胆囊开始收缩的高度敏感现象，由于肌肉组织增生，胆囊的收缩能力增强，使胆囊的排空既迅速又完全，过去常有人把胆囊这种显影与排空良好现象认为是正常情况，以致忽略作进一步检查而延误诊断。由于病变。阳性征象为的形态和显示的程度与胆囊的各种位置及其充盈状态有密切的关系，所以在胆囊造影时应在各种不同的位置和时间多次投照，最好在透视下进行点状摄片，以便发现一些细小的病变，可见数个不规则形状的充盈缺损，有时应与乳头状瘤、乳头状腺瘤、肉芽肿等区别，但它们大多呈单发的，如果是多发的，同时又有胆囊功能亢进的表现，即可作出诊断。发现阳性征象后，不应满足于这些发现，还应继续注意胆囊功能变化情况，脂肪餐后应观察1～1．5h，如果发现一些形态上的典型改变，再结合胆囊功能亢进的表现，诊断大多可确立。B型超声显象是目前诊断SPLG的最好方法，主要发现为胆囊壁上恒定的单个的或多个强光团或稀光团，无声影，不随体位改变而移动。少数情况下还可清楚显示它是否有蒂，胆固醇性息肉常为多发，直径小于1cm，炎性息肉与胆固醇性息肉在声象上无法区别。腺瘤样息肉常为单发，直径大于1cm，B超诊断尚可定位。CT检查则因息肉较小，容易遗漏病灶而造成漏诊，故不作常规应用。值得注意的是，在手术探查时往往只注意胆囊中有无结石，以致忽略了是否有SPLG存在，有时在胆囊内没有结石的情况下，有SPLG也不能用手触摸清楚，因此在切除胆囊的操作中，用血管钳钳夹胆囊底部，而将病变损坏，使息肉样组织脱落、破碎，影响正确的诊断，故应保护好切下的胆囊标本，完整无缺地送交病检，以防止造成病理上的误诊或漏诊。SPLG系胆囊良性病变，治疗方法主要根据症状的严重程度决定。症状明显的行胆囊切除术，术后可解除多数病人的症状。症状不明显的则行非手术治疗。对无症状或症状轻微者可定期随访观察，3～6月用B超进行随诊检查，一旦病变增大或临床症状明显加重时再择期手术。但有作者认为，早期原发胆囊癌的声象图表现可酷似SPLG，鉴别其良性与恶性却很困难，有鉴于此，认为对SPLG，无论患者有无症状，皆为手术指征，对于单发性的、体积较大的病变尤其如此。目前，大多数学者则认为SPLG的手术指征是息肉大于1cm的、胆绞痛症状较重者、胆囊息肉伴发胆囊结石者、胆囊颈部息肉影响胆囊排空者、腺瘤样息肉被认为是癌前病变者。【参考文献】：1 Schoenfield L J．Disease of gallbladder and biliary truct，canada：Wiley Medical publication，1977，320～3212 邓绍庆，等．实用外科杂志，1986，6(10)：5273 白井良夫．临床外科，1986，41：174 邓绍庆，等．实用外科杂志，1987，7(9)：4595 余云，等．实用外科杂志，1987，7(9)：4616 毛伟征，等．普外临床，1987，2(6)：3637 马桂美，等．实用外科杂志，1988，8(4)：1898 张陪明，等．临床外科，1990，5(3)：187(安徽医科大学附属一院王蔚萱教授撰)
