“肾肿瘤的影像学诊断”的概念、定义、翻译、参考文献-科学参考

单词

肾肿瘤的影像学诊断

释义

【肾肿瘤的影像学诊断】

拼译：imaging diagnosis of renal tumors

肾脏恶性肿瘤中肾癌发病率最高，占肾肿瘤的90%。多数患者常无症状，因作其它病患检查始被发现。排泄性尿路造影、超声波、肾动脉造影、CT及MRI各有其诊断价值。

排泄性尿路造影(IVP) IVP对发现肾肿瘤是有价值的，它可显示肾外形、肿块大小、肿瘤对肾盂肾盏压迫移位及破坏等改变。尤其对肾盂病变的显示，如造影剂充盈良好，空间分辨力高于CT和US。此外，它还能反映肾脏的排泄及浓缩功能，但对占位性病变的性质尚难以确定，有时假肿瘤如胚胎性分叶、代偿性小叶肥大及Bertin肾柱增大常被误诊为肿瘤。肾癌与肾盂癌之间有两种情况鉴别较困难：一是主要向肾盂方向发展的肾癌，在IVP上形成酷似肾盂肿瘤的充盈缺损，但周边有造影剂包绕，较光滑。如为肾盂癌则是实体浸润性，其周边造影剂包绕不完整，或为有蒂乳头状肿瘤，其充盈缺损应为泡沫状；另一种是实体型的或弥漫浸润型的肾盂癌，向肾实质浸润，肾盂癌IVP充盈缺损边缘多呈泡沫样、结节状改变，肾癌虽不规则尚较光滑。肾盂癌可同时合并肾盂积水、肾盏积水，肾癌则较少见。由于局限于被膜内的小肾癌肾轮廓可无变化，尤其对小肾癌的检出率低，约为52%～67%，主要因为肿瘤小且发生在肾脏边缘，较少侵犯肾盂肾盏，虽然采用加体层造影方法，但检出率仍低。IVP因对肾周围组织的浸润、肾门淋巴结肿大不易显示，而在肾肿瘤分期的价值中不如US和CT。因此，IVP对肾肿瘤的诊断是有局限性的。

超声检查(US) US诊断正确率达90%以上。它对肾肿瘤的定位具有较高的正确性，对肿瘤大小测量也较正确，对无症状的早期肾癌有较高的发现率，对肾静脉、下腔静脉内的瘤栓及肾门部淋巴结肿大也能作出诊断。除确定诊断外，对肿瘤与周围脏器的关系，可作多方位的探测，对于肾癌可进行临床分期，进而制定手术方案，乃至疗效的评价。US对肾癌的分期准确率达77．6%。肾癌各期超声像图的相应改变如下：Ⅰ期——肾被膜光滑，边缘回声清楚；Ⅱ期——肾被膜欠光滑，边缘欠清楚；Ⅲ期——肾静脉或下腔静脉扩张，扩张的静脉腔内见低回声不光滑的肿瘤阴影或／及肾门淋巴结肿大；Ⅳ期——肿瘤与邻近器官界限不清，后壁回声衰减。根据US对肾肿瘤的不同声像图特点来鉴别良性的和恶性的肿瘤，良性肿瘤多数回声均匀，形状规则，界限清楚，包膜完整，后壁回声不衰减；恶性肿瘤则多数边缘模糊，形状不规则，内部回声不均匀，后壁回声衰减。US对肾癌与肾错构瘤的鉴别诊断也有良好的作用，肾错构瘤的特殊组织结构使其在US和CT扫描中独具特点，瘤中所含的脂肪组织与非脂肪组织间声阻差很大，声束在声阻差大的物质界面产生强回声反射，肿瘤区域不均质，常呈大小不等的强回声光团。肾癌不含脂肪组织，多呈低回声反射，据此可对两者作出鉴别。由于以往术前很难与肾癌鉴别，因此，对属良性病变的肾错构瘤者多行肾切除术。

US诊断肾肿瘤方法简便、易行，无损伤性，可反复检查，又能在动态下观察肿瘤的大小、形态、位置、内部结构及与周围组织关系，并可获得各种方向的切面图像，无疑优于其它检查方法。因此，US诊断应做为肾肿瘤性病变的首选检查手段，为临床提供较可靠的诊断依据。但对诊断价值也有一定局限性，原因为：(1)超声诊断仪分辨率低，图像清晰度不佳，易酿成误诊。(2)肾上极癌肿与肾上腺肿瘤之间的鉴别较困难。(3)肿瘤位于右肾上极，挤压肝脏时，极易误诊为肝右后叶占位性病变。(4)肿瘤内组织缺血、坏死时．可形成大的钙化斑，易误诊为畸胎瘤或结核。(5)肾盂内的炎性肿块与肿瘤不易鉴别。

CT扫描由于CT具有高度空间及密度分辨力，尤其对病变内脂肪、钙化灶及水成分显示具有特异性，多个横断面扫描及增强扫描使整个肾脏结构、肾内病变及与周围器官的关系显示得十分清楚，对肾肿瘤的诊断正确率达95%。对US不能诊断的小肾癌也能作出诊断，平扫加增强扫描是目前公认检查诊断小肾癌的最佳方法。薄层CT扫描有助于观察小肿瘤的内部结构和鉴别诊断。正常肾实质密度均匀，CT值30～70Hu。平扫肾癌时其密度略低于肾实质，但很接近，因此，平扫易遗漏较小的病灶。对比增强后，其密度轻度增强，而肾实质明显增强，形成对比，得以显示。肾癌由于癌灶中心易出现坏死、出血、囊变，甚至钙化，故CT平扫及增强后扫描均显示密度不均匀。极少数肾癌边缘有不完全的钙化环。CT对肾静脉内的及下腔静脉内的低密度癌栓和邻近组织浸润、所属淋巴结及远处转移也可观察，因此，CT对肾癌的临床分期非常有价值，正确诊断率可达91%，可为癌肿的治疗及判断预后提供重要的客观依据。对肾癌临床分期的CT标准如下：Ⅰ期：肿瘤不影响肾脏轮廓或由肾表面突起的肿物，边缘光滑。Ⅱ期：肿瘤轮廓不清，肾周围脂肪组织模糊或消失。Ⅲ A期：肾静脉和下腔静脉扩张。Ⅲ B期：淋巴结肿大。Ⅲ C期：可见Ⅲ A期和ⅢB期两种表现。Ⅳ期：肿瘤和邻近器官界限不清，邻近器官内有和肿瘤相同密度的组织结构。由于CT对脂肪成分诊断最为敏感，肾错构瘤中因含有脂肪，可以与肾癌相鉴别。CT对较小的高密度肾囊肿诊断价值很高，可避免不必要的手术。肾囊肿合并肾实质性肿瘤或肾实质性肿瘤合并囊变时，用一般影像学检查方法常易误诊，而CT能通过增强前后扫描对病变的密度进行精确的测量与对比，并依据病变是否强化及其强化的程度来鉴别病变为囊性的、实性的还是囊实性的。囊性肾癌的CT表现为囊壁不规则和厚度不均，伴囊壁结节并有增强效应。但3cm以下的囊性肾癌与不典型的肾囊性病变术前很难鉴别，应密切观察或行穿刺细胞学检查。

CT对肾肿瘤虽能正确定位、定性，确诊率高，但也有棘手的问题，即CT无法鉴别靠近肾门外肾静脉侵犯是压迫性的还是肿瘤浸润所致；CT亦无法显示静脉壁轻微浸润。另外，CT也有一定的局限性，如CT值可受多因素影响，以其作为诊断的唯一依据，则可能产生误差。

肾动脉造影在血管造影中，肾癌的表现主要有3个方面：(1)肾主动脉增宽，直径一般＞7．5mm，这提示该肾有要求较高血供的占位病变存在。(2)动脉期中的肿瘤血管呈血窦状，丰富而凌乱。(3)在肾实质期中的肿瘤部位不同程度染色及静脉早现，这是由于肿瘤液化或存在动静脉瘘所致。肾动脉造影是一种侵入性的检查方法，其适应症有逐渐减少倾向，一般在下列情况下作：CT与US对此占位性病变尚有疑问；肾肿瘤性病变鉴别诊断有困难；确诊小肾癌。；肾上极肿瘤与肾上腺肿瘤不易鉴别；肿瘤较大或手术切除把握不大，在作造影时加作动脉栓塞。有的学者认为动态CT与血管造影同样可靠，因此血管造影便可弃用。

磁共振成像(MRI) 由于同时可拍摄冠状面的、横断面的和矢状面的图像，因而对肾肿瘤的诊断及分期可提供更多的信息。肾癌在MRI图像中一般均可出现外形的变化，肿块边缘不规则，肾门结构受压移位及转移征象。依其强度不同，表现为高信号的与低信号的强度指标，肾肿瘤组织的T1加强图像中呈低信号强度，T2加强图像中呈高信号强度。如伴有瘤内出血、坏死则可看到内部不均匀区，一般呈高信号强度影。MRI可清晰显示肾静脉、下腔静脉及其瘤栓，并进行临床分期。对肿瘤的淋巴结转移，MRI显示优于CT。MRI不足之处为对实质性占位病变定性诊断和小于1cm肿瘤的诊断尚有一定困难。

通过以上各种检查方法优缺点的比较分析可知，肾肿瘤的影像诊断以US为首选，US诊断有困难时，加作CT，可提高诊断率。目前血管造影可被CT代替，只在术前为明确肿瘤血供情况及术前栓塞时才作。MRI诊断价值与CT大致相仿，只在对肿瘤淋巴结转移诊断价值上略优于CT，但其价格昂贵。

【参考文献】：

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(安徽医科大学第一附属医院蒋云仙教授撰)

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