| 单词 | 角膜移植 |
| 释义 | 【角膜移植】 穿透性角膜移植(PKP)自1906年Zirm首次报告在人体施行获得成功以来已有85年历史，板层角膜移植(LKP)的历史更长(1840)。但取得飞跃的发展却不过是在20世纪的下半叶。随着显微、缝合材料、手术器械和皮质类固醇的应用及眼库的发展，每年施行角膜移植的数量在迅速增加，角膜移植的成功率，条件好者可达95%以上。在中国，角膜移植自50年代至70年代中期发展较缓慢，以后发展较为快些，1985年，龚向明报告中山医科大学眼科医院平均每年施行角膜移植200例以上。估计中国每年大约完成2000例，与美国每年完成3～4万相比，相差太远。角膜病是中国3大致盲病之一，其中相当部分可通过角膜移植得到复明，因此在中国大力发展角膜移植事业责无旁代。 角膜移植，包括LKP与PKP，随着显微手术与技术等的进步，角膜移植的适应症在不断扩大，PKP的主要目的与适应症有：(1)光学目的，凡角膜混浊，通过角膜移植除去视轴的角膜混浊，以恢复视力；(2)治疗目的，角膜后弹力层膨出或穿孔、角膜瘘、角膜外伤血染及顽固性药物治疗无效的感染性溃疡等，可选择施行PKP。LKP的适应症是：(1)凡角膜混浊，但深层未受侵犯者，都可试行LKP，达到光学目的；(2)因蚕蚀性角膜溃疡，角膜边缘变性，角膜溃疡，角膜变薄，角膜表层弥漫性异物，角膜浅表肿瘤等，将病灶切除后，用LKP修复，可谓建筑性修复表面完整性或治疗性LKP；(3)改良基地目的的板层角膜移植，用于严重化学烧伤，新生血管多，切除新生血管的角膜实质层，植于板层角膜，为第2期PKP作准备；(4)美容性板层移植。角膜移植的最近发展与将来，可概括如下几个方面：板层角膜移植的技术操作，比穿透性角膜移植难度更大，但因手术不进入前穿，不需要内皮保持活性的材料及无内皮排斥反应的优点，近年又势头看好，使板层移植手术向更高要求发展；在剖切深度方面，借助手术显微镜，要求要完全切除实质层新生血管，底床达到透明，甚至切除整个实质层，完全暴露出后弹力层；在化学伤等严重的病例，术后常常角膜上皮愈合不良，造成植片混浊，从1985年Thoft介绍用角膜上皮移植修复上皮的完整性，到现在发层为板层移植同时联合上皮移植，可明显提高板层移植的透明成功率。PKP现代主要发展有：供眼植片的制作，由原来从上皮面钻取，到多从内皮面刻出植片，使内皮损害减少；术中前房注入粘弹物质如透明质酸钠，保护角膜内皮；植片的缝合由单纯间断方式，发展到间断加连续，单纯连续及双重连续等，使伤口对合达到水密状态，减少术后合并症；角膜移植术中使用角膜曲率计检测，使术中及术后及时发现高度散光，以便及时通过调整缝线，或可选择性的拆线等减少散光；采用三联手术，如角膜混浊同时合并有白内障70年代后同时施行，白内障囊外摘除，植入人工晶体和角膜移植术(1次性完成)，其最大优点是避免了第2次手术时对植片内皮的损伤而遭至的植片失败；随着小儿麻醉技术的进步及对先天性和儿童期角膜病等干扰视力引起弱视的认识，主张早期施行角膜移植减少因角膜混浊带来的知觉剥脱性弱视；采用松解角膜弧形切开或楔形切除矫治角膜移植后的高度散光；移植片的角膜内皮有健康的功能是PKP成功的关键，1968年，Maurice的角膜内皮生物显微镜，为临床提供了研究供眼材料和移植片的内皮极为客观的重要方法。对角膜新生血管多，再次角膜移植接受过组织特异性或组织相容性抗原致敏者等排斥反应高危病人，术前进行HLA-A、B、C与HLA-DR组织配型，减少术后植片排斥反应；预防与治疗植片排斥反应的免疫抑制剂有新的药物出现，已知1%～2%环胞霉素A(溶于橄榄油)有抑制T－淋巴细胞活性作用，在预防及治疗角膜移植排斥反应方面已取得一定效果；此外应用胶原膜可增加地噻咪松对角膜的渗透，有益于排斥反应的治疗。角膜移植的发展与眼库技术的进步分不开。1963年成立了全美眼库学会，1991年，北美(包括加拿大)共有108个眼库，共收集89977只供眼，其中41393只用于角膜移植，眼球的供给还不能满足临床的需要。在中国，眼库的建立起步较迟，1982年，中山医科大学创建了中国第1个眼库，以后在全国几个大城市相继成立多个眼库，虽然供体短缺，但有力地推动了角膜移植的发展，中国眼库的特点是眼库医生与角膜外科医生在业务上融合贯通，交叉兼用，使有限的眼球，一个不浪费地及时用于角膜移植。眼球除了用湿房(4℃)保存外，1974年Mccarey和Kaufman报告用M-K液保存角膜，已迅速普及世界各眼库，用这个方法将眼球保存于4℃中4～5d，用于移植仍安全。80年代中期以来，第2代保存液(如Dexsel，Optisot Proeell)等，主要是在M-K液的基础上加入胰岛素、硫酸软骨素和上皮生长因子等物质，可明显地增进在保存期的角膜内皮的活性与功能，可保存内皮活性14d，用器官培养法(37℃)，虽然有较高感染的危险，但可使角膜保存时间进一步延长。冷冻保存(－197℃)可成功地保存角膜1a以上，因保存技术复杂，设备比较昂贵等原因以致很少使用。角膜移植的将来，仍要依靠眼库的发展与眼球或角膜保存技术的提高。眼库在中国发展较迟，但角膜病盲者上千万，有许多病人急需供眼复明，发展中国眼库，研究供眼保存等在中国将具有特别重大的现实意义和广阔的前景。人工角膜的研究，在中国仍处于落后状态，在先进国家至今也还未能找到人体组织能良好耐受的人工角膜材料，这条复明的途径是不可缺少或替代的，仍需进一步研究开拓。角膜化学伤、热烧伤、Stevens-Johnson综合症等治疗极为困难的角膜病，采用深板层角膜移植联合角膜上皮移植或结膜上皮移植的研究，在改善治疗预后方面亦有较大的希望。单疱病毒角膜炎在角膜移植的病例中，在中国占首位，在国外排在白内障摘除人工晶体植入术后大泡性性角膜病变、圆锥角膜之后，约占第3位。单疱角膜炎各种药物及手术治疗后炎症的复发是最为辣手的问题，抗复发问题仍值得深入探讨。减少角膜移植的散光及其手术矫正，也是当今需要解决的一个重要课题。植片排斥反应是植片失败的首要原因，应用HLA-A、B、C，及HLA-DR组织配型等，预防排斥反应仍有待深入研究。1975与1977年Kaplan和Streilein等提出并在近年实验证实，使用经眼前房内注射异种抗原，形成前房相关性免疫偏离，即导致迟延型超敏反应的抑制，从而保护移植片免受破坏性排斥反应的影响，研究这种现象的机制及在人类异体移植片存活中的潜在作用是近年较引人注意的一个问题。Langerhan细胞(LC)是一种重要的免疫辅助细胞，它能递呈抗原和刺激T细胞增殖反应。1986年Rag-Keil等发现消除角膜供体的LC后，小鼠行同种异体移植的排斥反应急剧下降，对LC与排斥反应的关系的进一步阐明，对预防与治疗排斥反应也具有重要的临床意义。免疫抑制剂如环胞霉素A的作用机制的研究，及局部应用与全身毒副作用的关系还应进一步查明。最近已开始的对单克隆抗体的免疫抑制特性的研究，特别是其直接抑制毒性淋巴细胞的作用仍有待评估，人的角膜内皮细胞培养及应用培养的角膜内皮细胞移植到眼内，以代替病变的内皮细胞，虽然仍限局于动物实验阶段，但已显示有一定希望。(中山医大中山眼科中心龚向明撰) |
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