| 单词 | 视网膜脱离 |
| 释义 | 【视网膜脱离】 简称网脱，为眼科的一种症状，由眼部或全身疾病引起。网脱是指视网膜神经上皮层与色素上皮层之间分离。 胚胎学上，视网膜神经上皮层与色素上皮层分别由视杯的内层与外层发育而成。2层之间原来就存在一潜在性间隙，病理情况下这2层结构容易相互分离而产生网脱。根据发病机制的不同，临床分类为原发性网脱与继发性网脱2大类。后者又分为渗出性网脱与牵引性网脱。另外，从有无裂孔形成又可将网脱分类为裂孔性网脱与非裂孔性网脱。原发性网脱常有裂孔，故称裂孔性网脱；继发性网脱多无裂孔。原发性视网膜脱离 原发性网脱好发于中老年人尤其是高度近视的患者。这与老年人或高度近视的玻璃体和视网膜变性有关。1．原发性网脱的病因与发病机理的研究：原发性网脱是视网膜变性与玻璃体变性2个因素综合作用的结果，二者缺一不可。(1)玻璃体病变：玻璃体发生变性、液化、后脱离、玻璃体混浊和浓缩以及膜形成，这是导致网脱的重要因素。(2)视网膜变性与裂孔的形成：网格样变性与网脱的关系最为密切。此外，网膜囊样变性、霜样变性、铺路石样变性、视网膜加压变白或不加压变白、子午线皱襞、视网膜劈裂症等也可引起网脱。但远不及网格样变性多见，这是因为前者较后者容易形成网膜裂孔之故。(3)其他因素：遗传因素、视网膜神经上皮层与色素上皮层粘着力下降等因素。此外，外伤、激烈活动及上下斜肌活动也是网脱的诱因。2．原发性视网膜脱离的鉴别诊断：原发性网脱临床上较为常见，诊断一般不难。但有些病例，若不熟练掌握其特点也难免会误诊，要与下列疾病相鉴别：(1)视网膜劈裂症(后天性视网膜劈裂症、遗传性视网膜劈裂症)，(2)牵引性网脱，(3)中心性浆液性脉络膜视网膜病变，(4)葡萄膜渗漏综合症，(5)眼内占位性病变如视网膜母细胞瘤、脉络膜血管瘤、脉络膜恶性黑色素瘤、脉络膜转移癌，(6)眼内寄生虫所致的网脱如猪囊尾蚴，(7)外层渗出性视网膜病变(Coats病)，(8)急性后极部多灶性色素上皮症(大泡状网脱)等。3．特殊类型的视网膜脱离：有先天性脉络膜缺损合并网脱、无晶体眼的网脱、马凡氏综合症合并网脱、黄斑裂孔网脱、锯齿缘截离、视网膜脱离合并脉络膜脱离。4．增殖性玻璃体视网膜病变(PVR)的分级：(1)1982年美国视网膜协会术语委员会制定了PVR分级标准：分为A级、B级、C级(C1、C2、C3)、D级(D1、D2、D3)。(2)国内赵东生分级：O级、Ⅰ级、Ⅱ级、ⅢA级、ⅢB－1级、ⅢB－2级、ⅢB－3级。5．关于视网膜脱离手术的进展：视网膜脱离手术发展可分为3个时期：(1)Gonin前时期(1929年以前)。(2)Gonin时期(1930～1950)(3)Ginin后时期(于50年代的现代视网膜手术)。手术基本原则 (1)封闭视网膜裂孔，这是关系网脱手术成败的最主要问题。人为造成裂孔附近的脉络膜炎症，使之与相对应的视网膜粘连，从而封闭裂孔。方法有电凝、冷凝和光凝(激光凝固又有眼内与眼外光凝两种)。(2)缩小眼球内空腔或裂孔局部顶压。作用有两方面：一是减轻玻璃体对视网膜牵引，二是使脉络膜向视网膜靠拢，促进裂孔愈合。(3)补充玻璃体，支撑视网膜、玻璃体内注入消毒空气SF6、C3F8、C4F8、混合气体，透明质酸、硅油等。(4)玻璃体手术，解除玻璃体对视网膜的牵引，用于复杂性网脱。现代视网膜脱离手术的方式：(1)巩膜缩短术，(2)巩膜内填充术，(3)巩膜外加压术，(4)环扎术，(5)玻璃体切割术。每个病例手术方式的选择要根据视网膜、玻璃体情况并结合眼部其他情况综合考虑来决定。玻璃体切割在治疗复杂性网脱方面的进展：玻璃切割术是70年代兴起的新型显微手术，70年代初Machemer首先设计初期的封闭式玻璃体切割器，在治疗复杂性网脱方面有很多优点，它不仅能去除玻璃体牵引，起到比巩膜扣带更为直接的效果，还可清除混浊的中间质如白内障、玻璃体出血，为检查眼底、进行治疗创造条件；切去玻璃体后形成的空间可以注入空气、惰性气体或硅油，从内填塞使视网膜复位；玻璃体手术还为从眼内进行各项操作开辟了途径，如通过视网膜裂孔或人为作成视网膜切开，一面引流视网膜下液，同时向玻璃体内注入气体使视网膜复位，待视网膜完全复位后再用眼内氩激光封闭网膜裂孔或切开处。对增殖性玻璃体视网膜病变即可剥去视网膜表面膜，解除网膜与网膜间的粘连，使视网膜游离，如视网膜后增殖显著也可切开网膜后，剪断或去除视网膜下条素或增殖膜，使网膜复位。还可以开展用视网膜钉封闭网膜巨大裂孔。故玻璃体手术经常用于治疗复杂性视网膜脱离如PVPD3、巨大裂孔、增殖性糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉周围炎，穿孔性外伤后引起的牵引性网脱以及中间质混浊的网脱等。眼内注气治疗视网膜脱离的进展：1911年Ohm首先应用眼内注气治疗网脱，至今已80年，气体种类由空气向长效惰性气体发展，气液交换器也问世。注气和玻璃体手术相结合，成为视网膜和玻璃体综合手术的一部分，气体的选择方面，简单病例首先考虑使用消毒空气。如有增殖性改变，根据轻重可考虑用SF6等。另外可使用混合气体、空气和SF6混合或与C3F8相混合。这样可避免惰性气体膨胀引起的眼压增高又可持续一定时间。所以混合气体使用较广。现在国外已普遍生产及应用SF6及C3F8，国内北京、上海、广州等地已广泛用于网脱手术。可以断言，眼内注气治疗网脱必将有广阔前景。硅油在复杂性网脱复位术中的应用：Rosengren、Armaly、Stone等于50年代初将硅油注入兔眼玻璃体治疗实验性网脱，1962年，Cibis介绍硅油应用于复杂性网脱的治疗，至今已近40年。在临床应用中，由于硅油手术的严重并发症，以及某些学者认为硅油对视网膜有毒性，致使它一度几乎陷于被废弃的境地。自70年代后，玻璃体手术的兴起和发展，硅油作为玻璃体腔内长久的填塞物，成为玻璃体手术的一个组成部分，使玻璃体手术更为完善，并提高了效果。这种手术目前在国外较普遍开展，中国仅广州中山眼科中心在开展。视网膜钉治疗巨大裂孔性网脱：Fumirurando等于1983年设计了一种把内卷网膜瓣固定于脉络膜上的特制塑料平头钉，中国尚未使用。它是由多乙缩醛组成，为绝对硬的塑料，钉长3mm，直径0．8mm，尖端大约1mm，通过视网膜插入脉络膜巩膜内。继发性视网膜脱离 虽然网脱可分为原发性和继发性两种，实际上都是继发于眼部或全身病。但习惯上把致病原因明确的网脱称为继发性网脱，它可由于眼局部的严重炎症、眼部或全身循环障碍、脉络膜或眶部肿瘤等而发生，视网膜多无裂孔，病因控制后，脱离的视网膜多可复位。继发性网脱又分为渗出性网脱和牵引性网脱。1．渗出性网脱：例如肾炎性视网膜病变，妊娠高血压综合症、白血病，葡萄膜大脑炎、交感性眼炎，中心性浆液性脉络膜视网膜病变、大泡状网脱、葡萄膜渗漏综合症、Coats病、网膜母细胞瘤，脉络膜肿瘤、眼内寄生虫所致的网脱等。渗出性网脱按病因治疗。2．牵引性网脱：(1)视网膜血管病变所致的网脱：如增殖性糖尿病性视网膜病变，视网膜静脉周围炎。(2)穿孔性眼外伤所致的网脱。牵引性网脱的治疗以手术为主，玻璃体切割术或巩膜缩短术或2者并用。(安徽医科大学第一附属医院眼科陈积中教授撰；宋汝庸审) |
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