【心房颤动研究进展】
拼译：progressiion of research in atrial fibrillation．
心房颤动又称心房纤颤，简称房颤，是一种常见的心律失常，几乎能在各种心脏病病人中出现。在美国60岁以上的人中约有10%的人患有房颤。
病因 很多疾病均可引起房颤，最常见的病因是风湿性心脏病、二尖瓣病变。由于风湿性心脏病发病率下降，故高血压病将成为房颤发生的主要因素和危险因素。其它因素包括冠心病、肺心病、心肌病、慢性缩窄性心包炎、预激综合症；先天性心脏病中，房间隔缺损较多见。房颤也可能是甲亢者的首发病状。其次如低血钾、低血糖、情过量服用兴奋剂及情绪紧张均可产生房颤。分类 除病因分类外，还可有以下分类：(1)阵发性的和持续性的房颤：目前两者没有明确标准，一般认为发作达到或超过6周为持续性的。(2)粗颤、细颤和f波不易发现的直线型房颤。Haim分类标准是f波高于0．1mV为大f波，低于0．1mV为小f波。发病机理 1912～1914年，Mine在切割乌龟心房和心室环的研究中首次叙述心律失常发生与心肌组织的解剖生理密切相关，与心脏的起搏传导系统关系尤为密切。50年代末，Hoffman和Granefield运用微电极技术研究心肌细胞的电生理，并取得足够的电生理学数据，建立起细胞膜内外离子转运学说。1964年，Hoffman等提出异常冲动形成、传导异常或两者共同引起的心律失常机制。异常冲动形成包括异位自律性增高和触发活动。传导异常是冲动传导迟缓或阻滞，包括单向阻滞和折返。心房颤动的发生常用异位起搏点自律性增高和折返两种机理来解释。(1)自律性增高。正常心脏中仅窦房结和其他特殊传导系统有自律性，心肌细胞无起搏点活动。在缺血缺氧时心肌潜在起搏点的自律性增高或由于静息膜的部分除极化，可引起异常自律性的发生。(2)折返。房颤的发生与折返有关。James等人对动物和人进行了房颤的计算机辅助标测的电生理学研究，发现折返活动有稳定的可辨认的通道，心房的折返是房颤的原因。折返的发生是在环形通道上冲动沿两条不同的路径传导。一侧通道发生单向传导阻滞，冲动在另一侧通道传导而速度减慢。当沿环形通道逆传到单向阻滞区时，该区已脱离不应期，而得以通过，形成折返。心肌缺血，细胞内K+丢失，细胞外K+增多，使静息膜电位降低，从而降低心肌细胞膜的反应能力，使冲动传导受阻，发生单向阻滞。同时，Na+内流受抑制，Ca++通道激活，快反应细胞传导缓慢，易于产生折返。心房的折返使冲动在心房内无规律地传导，引起心房肌的不协调颤动。治疗 (1)一般疗法在于积极地治疗基本疾病。如二尖瓣狭窄，可予以二尖瓣换瓣术、扩张术、房间隔缺损修补术等。对急性心肌梗塞和心绞痛进行治疗，消除一些重要的诱发因素如低血钾、酸中毒、缺氧等，停用确定或疑为诱发因素的药物。(2)终止发作。阵发性房颤无严重心血管疾病者，可给洋地黄、钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂，通过延长房室结不应期，减慢房室传导，减慢心室率。再用奎尼丁或Ⅰa类药物予以复律。对于病情危重者，可以考虑首选电复律。慢性房颤者要根据病程长短，左房内径大小，有无心血管损害及损害程度来权衡利弊而决定是否予以药物或电复律。对于病程长达1年以上，左房内径明显增大伴二尖瓣病变，左心衰、心室率缓慢的房颤者，因其转复后复发率高，一般不予复律治疗而予控制心室率和抗凝治疗。不论是电复律还是药物复律，术前、术后均要进行抗凝治疗以防止栓塞。转复后要予药物维持窦性心律。具体的治疗方法有以下几种：1．药物治疗。常用的抗心律失常药物按Vanghan williams分类。它不包括洋地黄类。Ⅰ类膜稳定剂可抑制Na+内流，减慢动作电位零位相上升速度，产生双向阻滞以中断折返，为经典抗心律失常药物。Ⅰ类膜稳定剂又可分为3个亚类：Ⅰ a类延长动作电位时间和有效不应期。以奎尼丁为代表。从金鸡纳树皮中提出奎尼丁生物硷，用于疟疾的治疗已达几个世纪之久，在使用过程中发现它具有转复房颤为窦性心律的作用。由于奎尼丁有很强的抗心律失常疗效，至今奎尼丁仍为房颤转复和维持的首选药物。除奎尼丁外，还有普鲁卡因酰胺、N－乙酰普鲁卡因酰胺、丙吡胺吡哌醇，安他唑啉、常咯啉阿吗灵等。Ⅰ b类可缩短动作电位时间，对传导和复极几乎无影响。它包括利多卡因、室安卡因、美西律、妥卡胺、苯妥因钠、乙吗噻嗪。Ⅰ c类不影响动作电位时程和QT间期，对传导有显著作用。它包括英卡胺、氟卡胺劳卡胺、普罗帕酮、安博律定。新的制剂还有莫地卡胺、瑞卡南等。Ⅱ类为β受体阻滞剂能缩短动作电位时程，抑制传导和心肌收缩力，消除前向阻滞。房颤时常予β受体阻滞剂，减慢房室传导，以减慢心室率。Ⅱ类包括普奈洛尔，新的长效制剂还有阿替洛尔倍他洛尔和短效制剂艾司洛尔、氟司洛尔。Ⅲ类能抑制钾外流。延长动作电位时程和有效不应期，不减慢传导。包括胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔。Robert报道了胺碘酮治疗顽固性房颤不受年龄、病因、性别、左房内径的影响。可能与它明显延长心房的有效不应期、消除折返及延长房室结的有效不应期、减慢心室率有关。其疗效优于奎尼丁。Ⅳ类为钙通道阻滞剂。它能阻滞细胞膜的钙通道，抑制慢反应，消除折返和自律性引起的心律失常。通过延长房室结的有效不应期来延长房室结传导时间。对心肌除窦房结和房室结外的纤维不产生明显的抑制传导作用。Ⅳ类包括维拉帕米、地尔硫
尼索地平、尼莫地平，尼卡地平、尼群地平。Fleckenstein研究发现，维拉帕米通过对房室结传导的抑制，有助于控制静息和运动时心室率。个别阵发性房颤可以转为窦性心律。单独用洋地黄不能充分控制心室率。用维拉帕米或地尔硫
通常能有效地控制房颤的心室率。洋地黄类通过对心肌细胞膜上钠－钾－ATP酶的抑制作用，使钙内流增多而引起正性肌力作用。同时直接地或通过兴奋迷走神经间接地降低窦房结的自律性，减慢窦性心率，抑制房室结传导和延长房室结有效不应期。房颤时用洋地黄并通过其对房室结的作用使冲动传导减慢，控制心室率，对于伴有快速室率房颤的心力衰竭者效果特别显著。对于预激综合症伴房颤者禁用洋地黄。2．电复律。是短时间内经胸壁或直接向心脏通以高压强电流，使心肌大块除极。还能通过使细胞内钾释出而暂时性增加钾，使膜除极。抑制传导速度而消除房颤，恢复窦房结的起搏作用。1947年，Beck在手术中对暴露的心脏施行体内除颤成功。1956年，Zoll首次在体外用交流电除颤成功。60年代后Lown等发现直流电击比交流电击效果好，使直流电击除颤成为安全转复房颤的选择性治疗方法。Lown最早报道了50例病人中65次房颤的电复律效果，89%的房颤发作被转复。对于房颤复律来说均为同步电复律。复律前1d停用洋地黄。予奎尼丁0．8～1．2g／d，用电量为150～200J，术后予奎尼丁0．2g，q6～8h或同类及Ⅰ c类药物维持。3．外科治疗。80年代初，房颤的外科治疗在于减轻房颤所产生的后果而不能消除房颤。如左心房隔离术、心导管电极释放电休克法、闭胸去除希氏束、房颤的走廓术等。1991年，James等报道治疗房颤的迷宫术，用切断房颤的折返环而终止房颤的发生，成功率达100%。对于5种以上药物治疗无效和慢性房颤合并心脏器质性病变、心脏明显增大者，手术治疗显示出良好的效果。常用抗房性心律失常药的剂量和副作用
(安徽医科大学第一附属医院徐迎春讲师撰；朱怀玺审)