| 单词 | 结核菌素试验 |
| 释义 | 【结核菌素试验】 拼译：tuberculin test 结核菌素(简称结素)有旧结素(OT)和纯洁素(PPD)两种。OT最先由Robert Koch在1890年创制，是将结核菌液体培养基滤液加热浓缩而得，用于预防和治疗结核病未获成功。1891年，这种结核菌滤液被正式命名为结核菌素。1907年，von Pirquel开始用这种结素作皮肤试验检查结核菌感染，并称结素注射局部的反应为变态反应。OT成分复杂，主要成分为菌体蛋白质，是结素特异性反应的活性物质；还有菌体自溶成分、结核菌代谢产物和培养基成分等非活性物质，是导致非特异性反应的原因。1934年以后，Seibert等人研制成功纯洁素PPD，含结核蛋白80%，较OT更纯、特异性更好，逐渐取代OT。PPD也并非理想纯制品，在免疫反应中可出现30条沉淀线，仍可发生交叉反应。Kuwarbara进一步纯化PPD，初步揭示结核蛋白活性肽链的分子结构，将来如能人工合成特异性更高的结素活性肽和各种分支杆菌素活性肽，对分支杆菌感染的鉴别诊断会有极大帮助。Hewitt等提出用单克隆抗体技术、Deniel等提出用免疫电泳法提取纯化抗原。日后若纯化结素研制成功，将极大提高结素试验的特异性和诊断的准确性。 初次感染结核菌或接种卡介苗4～8周后，人体逐渐建立特异性免疫(细胞免疫为主)，同时形成迟发型变态反应，后者表现为结素试验阳性。给结核感染者或结核病人皮内注射结素，在注射部位发生淋巴细胞和巨噬细胞积聚、浸润、充血、水肿甚至坏死。这种迟发型变态反应(实质是细胞免疫反应)在注射后48～72h最明显，为试验阳性。由于结核感染、免疫和变态反应三者同时并存，故结素试验可用于：(1)结核病流行学调查，通过测定结核自然感染率和年感染率，监测结核病流行情况。(2)选择卡介苗接种对象、考核卡介苗接种质量。主要接种对象是新生儿和婴幼儿，结素试验阴性的青少年也可接种。接种3个月后结素试验阳性，表明接种成功；试验阴性表明接种未成功，需复种。(3)辅助结核病的诊断和鉴别诊断。(4)检测结核免疫(细胞免疫)。试验方法和阳性标准：国外常用PPD，国内多用OT。OT纯度虽不及PPD，但反应强度与PPD大致相同，足够临床满意使用。皮下法和皮上法已弃用。皮内法较精确，被全世界广泛采用。皮内法宜选前臂掌侧健康皮肤，注射后48～72h观察结果、测量硬结，取竖径和横径的均值(mm)。各国规定的阳性标准不尽相同。美国规定5个结素单位(5TU)的PPD皮内试验，硬结≥5mm和≥10mm两个阳性标准，在结核高感染地区取≥5mm为阳性，在非典型分支杆菌高感染地区取≥10mm为阳性，这样可将误诊减至最低限度。美国胸科协会研究5TU的PPD皮内试验结果表明，活动性结核病人的结素反应以16～17mm为中心呈正态分布，各国活动性结核病人的结素反应曲线相当一致。结核感染者的结素反应曲线与结核病人的相似。中国规定5TU的OT皮内试验，硬结≥5mm为阳性，＜5mm为非特异性反应，是否由非典型分支杆菌感染引起，或因地区不同及结核感染程度的不同，有待进一步研究；6～11mm为可疑结核感染，≥12mm为结核感染。2TU的PPD－RT23皮内试验，硬结≥6mm为阳性，6～9mm为可疑结核感染，≥10mm为结核感染。为避免首次剂量过大引起严重反应，既往常作分级试验：先用1TU，如为阴性，后用5TU或10TU，如仍为阴性，再用100TU或250TU。但一些研究资料指出，5TU为最适剂量，特异性和灵敏度高，假阳性和假阴性少；1TU的阳性率低，漏诊多；250TU的特异性差，假阳性率高，阳性不能确诊结核感染，但阴性常可排除结核感染。对结素试验结果的判断须综合考虑结素本身、操作技术、受试者状况及其它因素的影响，方能得出正确结论。试验阴性的意义：真阴性是指没有任何分支杆菌(包括结核菌)感染，或在结核感染早期(初次感染4～8周)变态反应尚未建立。假阴性是指结核感染者或结核病人由于种种原因造成结素试验阴性，如疑为假阴性，应在去除造成假阴性的因素之后重作皮试。造成假阴性的因素有：(1)结素过期失效，或因光照、受热、稀释液放置太久、注射器玻璃吸附使效价降低；(2)剂量不足或注射过深、反应测量误差；(3)急性血行播散型结核、结核性脑膜炎等重症结核；(4)合并病毒、细菌等急性感染性疾病、恶性肿瘤、结节病等；(5)使用免疫抑制剂、抗肿瘤药物；(6)注射疫苗一个月内；(7)年老、体弱、营养不良；(8)血中存在抑制因子；(9)既往结素反应消弱。试验阳性的意义：表示存在结核菌感染，或已接种卡介苗，或为原已消弱的结素反应复强，或以上几种情况合并存在。人工感染(卡介苗接种)者结素反应很少超过15mm，超过15mm提示自然感染。有结核病接触史者反应直径≥5mm；无接触史者反应直径从＜10mm增至≥10mm，直径增加至少＞6mm；无接触史但居住地区非典型分支杆菌感染流行，应将阳性标准提高至≥15mm，且直径增加至少＞6mm；符合上述几种情况可视为新近结核感染。OT中的杂质、结素剂量过大可引起假阳性反应。非典型分支杆菌感染也可引起假阳性反应，与结核感染很难准确区分，双前臂同时用结素和非典型分支杆菌素作比较试验有助于鉴别诊断，反应强度前者明显大于后者为结核感染，后者明显大于前者为非典型分支杆菌感染。在除外非典型分支杆菌感染和上述假阴性假阳性的前提下，结素试验阳性对结核感染有肯定的诊断价值；对活动性结核病的诊断有重要辅助价值，但不是确诊依据，结核感染的健康人与活动性结核病人的结素反应强度比较接近，两者间并无明确界限。结素试验阳性并不能肯定肺部或肺外的病变就是结核病，须结合其它临床资料综合判断，最好获得细菌学的或病理学的证据，方能确诊。成人结核自然感染率高，一般阳性对结核病诊断意义不大，强阳性提示体内隐伏的结核菌正在繁殖，易患结核病，或体内可能存在活动性结核病灶。3岁以下婴幼儿(未接种卡介苗)结素试验阳性，总是意味着新近发生的原发性结核感染或原发性结核病，无病灶者应给异烟肼进行预防性治疗，有病灶者应予抗结核治疗。在结核低感染地区，结素试验对结核病的诊断价值大，是发现病人的重要工具；在结核高感染地区，对结核感染的诊断价值大，对结核病诊断价值小。肺结核的诊断强调以痰中找到结核菌为确诊依据。但由于种种原因，痰菌阴性病例并不少见，1979年全国结核病流行病学调查发现，约3／4活动性肺结核患者其痰涂片结核菌检查阴性，对这类病例结素试验具有重要诊断意义。临床表现和胸片显示肺部病灶符合结核病特征，结素试验阳性，尤其是强阳性者，即使痰结核菌阴性，在除外其它肺部疾病的情况下，可以诊断为肺结核，抗结核治疗效佳可验证诊断。少数活动性结核病人结素试验可呈阴性反应，如5TU的OT或PPD的阴性反应率为1．5%～9%，有报道高达25%。因此，不能仅凭结素试验阴性轻易否定结核病的诊断。临床疑为结核病，而结素试验阴性，又无导致假阴性的因素存在，则结核病可能性小。结素试验阴性的鉴别价值大，常可排除结核病，有助于非结核性疾病的诊断。【参考文献】：1 American Lung Association，Amer Rev Respis Dis．，1981，124(3)：356～3632 Snider D E．Amer Rev Respis Dis．，1982，125(3)：108～1183 Mitchison D A．Bull Int Union Tuberc，1983，58(1)：36～38(重庆医科大学附属第一医院肺科罗永艾教授撰) |
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