【立体定向及功能性神经外科学】
应用立体定向仪进行的神经外科手术称为立体定向神经外科手术，又称导向术。研究治疗立体定向神经外科疾病的学科称为立体定向神经外科学。立体定向仪是根据一定的空间坐标原理设计的，其固定部分能与头颅固定，并与颅脑建立起有一定规律的三维空间关系；其导向部分能将手术器械导入脑内任何一处预定的脑内靶点，进行刺激、毁损、检查、植入以治疗脑深部疾病和对脑功能进行探索研究。这种技术除能治疗脑肿瘤、血肿、脓肿、血管病等非功能性疾病外，还能通过对神经系统某些结构或通路进行破坏、刺激或重建来改变不正常的神经功能以恢复生理功能的平衡状态，达到改善和治疗神经精神系统和内分泌系统的功能失调性疾病的目的。这种治疗功能性疾病的神经外科学又称为功能性神经外科学，这一词是Wertheimer1956年按照Leriche1949年首先提出的“功能外科”的含义在其《功能神经外科》专著中提出的。如用这种手术方法治疗精神病患者时又称为精神外科学。
1906～1908年，Clarkl和Harsley将立体定向技术用于动物实验。1947年，Spiegel及Wycis自行设计了较精确的定向仪，并采用脑室造影来确定脑内靶点，开始用于临床治疗人脑疾患，特别是用于治疗帕金森氏综合症。由于损伤小、安全，器械可以精确达到传统神经外科手术无法进入的大脑深部等明显优点，所以引起人们的广泛重视。Riechsrt、Leksell、Talairach、杉田、Spiegel、Wycis、Schaltanbrand、Hassler等为导向术的发展做出了贡献。至1989年10月，已开过10届立体定向及功能性神经外科的国际学术会议，成立了国际性学会，主办了专业杂志。中国在60年代初由许建平、蒋大介首先报告了立体定向手术治疗运动障碍性疾病，至今已30多年。自80年代起，有了全国性专业协会和《立体定向及功能性神经外科杂志》、研究所、培训基地、专著后，结合CT用定向仪、立体定向图谱、射频仪、计算机辅助定向装置、电生理靶点定位，临床应用的范围和普及程度等都全面进入了飞速发展的新阶段，大大缩小了中国和世界先进国家的差距。临床应用范围的扩展更为神速，使不少过去被判为“不治之症”的脑深部疾病有了研究和治疗的可能，其治疗范围包括下述内容：1．癫痫。癫痫的发病率近1%，其中1／3患者难被药物控制而致残。故对电生理等检查确诊后行系统抗癫痫药物治疗2年而仍有多次／月发作者应及时进行外科治疗。手术方法：消除抽搐性癫痫病灶，阻断携带发生癫痫的冲动或直接刺激小脑等癫痫抑制结构。临床有效率为70%～80%。2．运动障碍。运动障碍是以各种不自主运动为特点的临床症状和征候群。大多病因不明，并缺乏有效的药物治疗，而需立体定向神经外科手术治疗。它有两个类型：一是不自主运动功能障碍，主要包括各种锥体外系统疾病，如帕金森氏综合症、Wilsom氏病、舞蹈症、扭转痉挛(又称变形性肌张力障碍)、痉挛性斜颈、肌痉挛、手足徐动症、震颤等。二是自主运动功能障碍，主要包括由脑或脊髓创伤、脑血管病引起的肢体脑性偏瘫。常用靶点为丘脑腹外侧核及其邻近靶区，立体定向毁损术的目的是阻断苍白球导出系统通路来恢复α和r运动系统的平衡。故对解除肌强直(r－运动系统抑制)和震颤(α运动系统亢进)非常有效。也可以用脊髓刺激和脑深部及小脑刺激(Hosbnchi，1977)来治疗脑
和运动障碍性疾病。3．疼痛。疼痛是临床最常见之症状，是人体内外遭受损害性刺激的一种惊觉信号，常引起患者机体功能和情绪紊乱，并导致患者生活和工作能力丧失。因此，慢性疼痛和剧烈疼痛且药物已不能奏效甚至成瘾的恶痛患者(其常见的原因是晚期癌症)，乃是立体定向及功能性神经外科手术治疗的主要对象之一，疗效约为50%～75%。手术方法可分为两大类：一为破坏性手术，即根据解剖学上痛觉传导途径，在归脊丘系的各个不同平面上选择性地阻断痛觉传导系统或阻断疼痛的情感促进系统。如周围神经切断术、脊髓后根切断术、脊髓前外侧束切断术、脊髓正中纵切术、延髓或中脑脊丘束切断术、丘脑内板切开术、丘脑下部后内侧核切开术、枕核破坏术、小型额叶(额叶扣带回)破坏术等。二为刺激性手术，是根据痛觉中枢快传导系统的冲动能够抑制慢传导无髓C纤维的传导的闸门控制学说，在中枢某些能抑制调整痛觉的结构内(如脊髓背柱、尾核头部、导水管周围灰质、中脑内侧丘系、腹内外侧核、室旁核、束旁核、中央中核)放置电极，给以刺激而达到治疗疼痛的目的。4．精神病。精神外科学又称精神病外科学，用手术破坏脑的某些联系纤维或在脑内特定部位制造局限病变，以改变脑的功能，达到清除或减轻精神病人的症状的目的。本学科是由葡萄牙EgasMoniz及AlmeidaLima于1936年首创，于1949年获得诺贝尔医学奖。然而由于用该手术在取得疗效的同时，部分患者遗留有无可挽回的器质性精神障碍，如记忆智能和人格缺陷等，以及60年代新合成的有效抗精神病药物的临床应用和社会上的诽议，使精神外科转入低潮，标准额叶切断术已在许多国家被废弃。随着边缘系统、前脑对调节情绪和记忆行为活动等解剖生理功能研究的进展，为寻求精神外科的理论依据开辟了新的前景。对有各种阳性靶症状的精神病人选择性地定向破坏特定区域，其疗效已得到历届精神病学会的肯定，故70年代来精神外科再次得到复兴。中国自1988年11月全国首届精神病外科研讨会拟订了手术适应症、疗效评定标准、手术前后必须检查的各种量度，几年来精神外科得到了健康的发展，至今全国报道经定向手术治疗的难治性精神病患者以达1000余例，常用的手术治疗靶点有扣带回、尾核下神经束、杏仁核、内囊前肢、下丘脑后部、丘脑背内侧核等，疗效一般在60%～80%不等，特别对情感障碍的精神病人，如焦虑症、紧张、忧郁、兴奋、狂躁、冲动、攻击行为、强迫症、幻觉等阳性靶症状者疗效最好。5．其他功能性神经外科疾病。(1)垂体功能性切除术治疗乳腺瘤、前列腺瘤、转移引起的疼痛、肢端肥大症、糖尿病并发视网膜炎等。(2)植入电刺激技术治疗神经功能缺陷，如治疗肢体偏瘫、癫痫、神经原性膀胱功能障碍、视觉皮层刺激重建人工视觉、电极刺激重建人工听觉、膈肌起搏术等。(3)植物神经系统疾病、肥胖病，如颈动肌窦综合症、雷诺氏病、Buerger病、肢端红痛症、进行性颜面偏侧萎缩症、特发性原发性直立性低血压、家族性植物神经失调症、多汗症及肥胖病等，当应用传统常规药物、封闭等治疗无效时可考虑行立体定向苍白球毁损术。6．颅神经显微血管减压术。颅神经显微血管减压术属功能重建术，如三叉神经显微血管减压术治疗三叉神经痛、面神经显微血管减压术治疗面肌抽搐、迷走神经显微血管减压术治疗高血压、哮喘、舌咽神经显微血管减压术治疗舌咽神经痛等。7．非功能性神经外科疾病。立体定向神经外科学与功能性神经外科学关系十分密切，但随着CT、MRI影象诊断技术、开放性显微外科技术、人工智能、γ－刀、激光等现代科学技术与立体定向技术的结合和发展，立体定向术已从开始用于功能性神经外科疾病扩展到许多非功能性神经外科疾病，如脑外伤后的脑性偏瘫、颅内金属异物、迁延性昏迷等。其他有颅内肿瘤，如脑活检及深部脑肿瘤切除、肿瘤内放疗及射频热疗、垂体切除、颅咽管瘤的定向手术；脑血管病，如动静脉血管畸形的切除及栓塞、动脉瘤的烧灼及夹闭、脑内血肿的定向排空；脑感染的局部活检、培养、治疗、深部脓肿的定向引流；脑积水的分流术和导水管的重建术等。新近由瑞典Leksell发展起来的立体定向放射神经外科(又称γ－刀)，利用立体定向方法确定颅内靶点，然后将多束放射线汇聚于靶点而达到治疗目的，又进一步扩大了立体定向神经外科的治疗范围。以往听神经瘤、三脑室后部肿瘤手术难度较大，现用γ－刀放射线刀放疗在门诊即可完成，全世界Gamma刀治疗病人数已超过5000余例，其中脑血管病者2409例，有效率达79%～95%，5年内复发出血者仅2．3%～3．6%，无1例死亡或严重并发症。治疗听神经瘤已达500余例，随访1～4年，肿瘤缩小者占42．6%～58%，停止生长者占42%～54．4%，较前增大者仅2．8%～1．4%，无死亡，且第5、7、8对颅神经保留情况远胜于显微手术者。现代科学技术水平的发展，为立体定向及功能性神经外科学的诊断、治疗及研究提供了良好手段。目前已发展到内容十分广泛、水平很高的阶段，并且分为3类：(1)立体定向神经外科手术；(2)立体定向放射外科手术；(3)立体定向显微外科手术(或称立体定向直视下神经外科手术)。要是对人脑结构的机能、人脑机能的模拟、脑组织移植等前沿课题的研究有所突破，将会使立体定向及功能性神经外科跨入一个新天地。从发展的前景来看尤其是脑组织移植、人工器官重建及显微血管减压术等重建性手术将代表功能性神经外科的主要方向。尤其在CT、MR、PET、脑磁图、显微手术、电生理技术、人工智能技术等指导下的现代立体定向手术及放射外科，已开始进入传统需要开颅手术的神经外科各个领域及其禁区，以其无创伤性、精确性及有效性等优势，甚至有取代传统开颅手术的趋势，并将真正成为调整和研究、揭示人脑功能的一门外科学。(安徽医科大学许建平教授撰)