【湿热病证的研究进展】
湿热病，即广义的湿温病，是指由湿热病邪所致的一类急性外感热病。湿热证则除湿热病过程中的各种证型外，也指各种内伤杂病中所出现的具有湿热性质的证型。湿热病具有以下特点：(1)一年四季均可发病，但好发于夏秋之交及多雨湿季节；(2)以脾胃病变为中心，可弥漫周身、阻滞气机和水液代谢；(3)临床症状多具矛盾性，如身热不扬、口渴不欲饮等；(4)病程较长，缠绵难愈；(5)苔腻，脉濡缓。湿热病在外感病中发生率较高，包括肠伤寒、副伤寒、急慢性肝炎、肠炎、流感、疟疾、钩端螺旋体病、回归热、风湿热、流行性出血热、急慢性肾炎、胆道感染、血吸虫病等疾病。杂病中的湿热证则更广泛地存在于各种急慢性疾病过程中，故进行湿热病证的研究具有重大的临床意义和社会意义。
《内经》尚无明确的湿热病证概念，但已有“诸痉项强，皆属于湿”、“诸湿肿满，皆属于脾”等认识。湿温病名首见于《难经·五十八难》：“伤寒有五：有伤寒，有中风，有湿温，有热病，有温病”，将湿温病隶属于广义伤寒之中。晋·王叔和对湿温的病因、症状和治法曾有简要论述：“伤寒湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目痛，苦妄言，治在足太阴，不可发汗”(《脉经·卷七》)。宋朝朱肱首创用白虎加苍术汤治疗湿温，嗣后刘完素倡“治湿之法，不利小便，非其治也”，主张用天水散等治湿温。明·张景岳明确指出：“湿热之病宜清利”。清·喻昌认为温疫大率因温暑湿热之气交结互蒸而成，创议三焦论治：“上焦如雾，应升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，应疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，应决而逐之，兼以解毒”。清·叶桂对湿热病证的病因、病机、治则、治法均有精辟论述，如“外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。“法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉”。“面色苍者，须要顾其津液”等等。清·薛雪对湿热病证从病因病机到辨证论治作出了全面而系统的总结，撰成专著《湿热病篇》，其“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引”、“从表伤者，十之一二：由口鼻入者，十之八九”、“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”、“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”、“不独与伤寒不同，且与温病大异”及对湿热病的各种本证、变证的病机分析和逐一例举治法药物等均具有重要学术价值和应用价值。清·吴瑭将湿温定义为“长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也”，而暑温是暑病之偏于热者，伏暑又是暑病过时而发者，三者“证本一源”，皆属于湿热范畴。他对湿热的辨证治法多有补充和发挥，分别湿热之偏和邪犯部位，治重调气而利三焦，采用芳香宣化、苦辛芳香、表里同治、升清降浊、清热利湿、淡渗利湿、通阳化湿等法，并确立众多有效的名方，提出湿温初起应禁汗、禁下、禁润等，均使湿热病的临床研究有了进一步发展。其后又经王孟英、章虚谷、雷少逸、何廉臣、丁甘仁、张聿青等的不断发挥和补充，使湿热病证的辨证论治内容更趋丰富，为现代研究奠定了坚实基础。近年对湿热病证的证治规律和实质有不少探讨，也出现不少分歧意见。潘澄濂认为，湿温病以现代医学“病”的概念衡量是多种急性传染病发生、发展过程中的一种证，伤寒、中毒型流感、疟疾、钩端螺旋体病、回归热、急性血吸虫病、破伤风、风湿热等均可能表现为湿温证，其辨证论治以叶天士的卫气营血辨证最为可法。在气分湿重于热者宜燥湿化浊佐以清热，热重于湿者宜清热通腑；至于营血证，一般以清热解毒配合生津养液法；血脱正虚者，用止血凉血兼益气敛阴。邓铁涛亦认为，湿温病应以卫气营血辨证。卫分证，若湿温在卫治宜透湿清热，在肺治宜清热宣肺祛湿；气分证，湿热在气治者宜宣化湿浊、利水泄热，其中又有偏湿、偏热、湿热并重，郁湿发白
之分；湿热蒙蔽心包治宜清热化湿、豁痰开窍，湿热郁阻三焦者治宜分利湿热、宣通气机；营血证，逆传心包者治宜清心开窍，湿热化燥、大便下血者治宜凉血止血。瞿岳云则认为湿热病应运用三焦辨证，其治不外祛湿、清热、扶正三大法：祛湿有芳香化湿、理气行湿、淡渗利湿之分，清热有辛凉透泄、苦寒清热、清气凉血、清热解毒、辛开苦降、下夺逐邪之别，扶正亦有甘寒清润、养阴生津、健脾和胃等法。刘景源也主张以三焦辨治湿热，上焦湿热宜辛温宣透、芳香化湿；中焦湿热且湿重于热者宜辛温开郁、苦温燥湿，热重于湿者宜清热兼以祛湿，湿热并重者宜燥湿清热并施；下焦湿热若膀胱湿热而湿重于热者用淡渗利湿，如上蒸蒙蔽心包者更配以苏合香丸，热重于湿者则淡渗利湿加苦寒清利，若大肠湿热而湿重于热用淡渗利湿配辛温宣化，热重于湿用清化湿热导滞通下。章真如却认为湿热病必须使用脏腑辨证、八纲辨证、六经辨证、三焦辨证等多种辨证综合分析，并主张将湿热证分外感、内伤论治。外感湿热，一般采取芳香化湿、甘淡清热治法；内伤湿热，在心经者必须清热化痰开窍，在肺经者宜清肺化痰，在脾胃应健脾化湿、和胃泄热，在肝胆或清热利湿、或疏肝利胆、或泻肝利湿，在肾与膀胱可统利下焦湿热。不少学者通过具体病种对湿热证作了临床观察分析，还部分地就湿热的实质作出初步病理探索。张镜人通过对肾小球肾炎患者的观察，注意到该病的基本原因是湿热，至出现肾功能不全时则可分为湿热蕴阻、耗气伤阴及正气亏损、邪毒内盛两类。屠其宗对急慢性肾炎亦均从湿热论治，急性肾炎治以清热利湿、解毒消肿，慢性肾炎治以补养脾肾、清热利湿，均取得较好效果，证实该病的基础是湿热。黄军饶对肾炎病人还作了血液粘滞度等观察，发现属于湿热而湿邪较重的病人血液粘滞度较高，肾微循环血流缓慢，认为因此致使新陈代谢和排泄毒物的水平降低，进而造成局部炎症反复不愈、肾小球间质细胞和基质增生。并观察到清热化湿之品能降低血液粘滞度，使其病理状况得到改善。曹广顺观察肾病综合征61例，发现湿热是贯穿病程始终的病邪，而化湿清热法不仅能改善本病的征象，而且对其原来所导致的瘀血指征(即血液流变学指征)取得很大改善。黄维涵又发现小儿肾脏病患者尿中红细胞、白细胞、小管上皮细胞的形态与数量及管型的出现，以湿热型改变为明显。陈志伟等还发现慢性肾衰尿抗体包裹细菌试验以湿热型的阳性率最高。刘慰祖等通过检测补体旁路途径活性，发现29例肾炎湿热患者中有21例明显低于正常人，而通过清热化湿法治疗后基本恢复正常。顾连方等统计72例慢性肾盂肾炎，辨证为湿热证者占66．6%，检测50例发现皆有免疫功能失调，体液免疫IgA、IgM水平明显高于正常人，而细胞免疫Et及淋转下降。刘仁义等对实验性家兔肾功能衰竭作了病理形态学研究，也注意到该病多为湿浊弥漫、湿多热少、蒙上流下，而采用化湿降浊法可使氮质血症减轻、肾血流量改善，使遭受破坏之内环境趋于平衡。杨宁等分析84例流行性出血热，多为湿热、寒湿为患，其中并发ARDS者均为湿温型三焦闭阻证，而治以疏利三焦、条达气机、宣肺利湿等法均有较好疗效。卢慕舜等也发现不少危重型流行性出血热少尿期患者辨证属于湿温型，因此认为调畅三焦是该病重要治法之一。万兰清还观察了流行性出血热合并急性肾功能衰竭65例，也发现大多为寒湿证或热湿证，应用宣畅三焦法治疗，病程顺利，最终治愈，而未用此法者病程均逆，甚或死亡。陈泽霖对19例肝炎后肝硬化者进行病理解剖发现，都不同程度存在湿热，湿热程度与肝内瘀阻现象、肝细胞变性坏死及炎症细胞浸润等具有明显的一致性，湿热愈重，肾曲管病变、管型形成等胆汁性肾病表现也愈加明显；并认识到湿的病理基础不是有效循环血量的增多，也不完全代表全身组织间液的增多。白玉良对41例各型肝炎患者活检发现，急性肝炎湿重于热和热重于湿的主要区别是：前者肝细胞瘀阻或胆色素颗粒沉着或兼小胆管扩张瘀阻，而后者则无。章冬瑛等报道307例甲型肝炎，都符合湿热证，而用清热化湿法治疗有效率达97．17%。郭朋统计40例慢性活动性肝炎亦皆属湿热证范畴，采用利湿清热方药有效率为76．7%，而西药常规治疗对照组有效率仅30%。钟嘉熙等对28例温疟进行分析，属湿热者27例，占96%强，用祛湿清热法等综合法治疗皆获痊愈。陈忠琳等认为乙型脑炎均可按湿温辨证，其24例按湿温治疗者治愈22例，显效1例，有效率为95．83%。史兆岐对非特异性溃疡性结肠炎，以湿热症情轻重分为3型，发现血象变化与之相关：轻症型血象无明显改变，中等症型血沉加快、白细胞上升，重症型则更有血浆蛋白低。危北海在综述近年中西医结合诊治消化系统疾病资料中也指出，慢性结肠炎多属大肠湿热内蕴，用化湿清热法治疗，有效率可达90%，中药有改善胃肠功能，促进营养吸收，调节免疫反应和修复病理损伤等作用；又指出慢性胃炎中幽门弯曲杆菌的感染阳性率和程度与中医辨证分型有一定相关性，脾胃湿热型居各型之首位。张敏建观察到前列腺炎属湿热下注型者居多，用清热利湿法治疗湿热下注型前列腺炎，总有效率达93．2%。由于湿热病证涉及临床各科疾病，全面总结湿热病所属的各种感染性疾病，研究其各自的独特规律和某些共同的病理基础，仍将是今后的主要研究课题。各种杂病中的湿热证的辨治规律还需进行更广泛病种和更大数量病例的调研工作。用现代科学方法找出各种宏观的与微观的指标，以阐明湿热病证的共性，是研究工作的重大目标。至于湿热病证的治疗方法，除更全面地挖掘前人有关经验外，还需结合近代的各种研究成果，不断探索新途径，打破湿热病证难以速愈的局面，使疗效的提高获得较大的突破。【参考文献】：1 史兆岐．肛肠杂志，1981，1：232 陈泽霖．中医杂志，1981，5：543 张镜人．上海中医药杂志，1982，2：114 赵章忠．中医年鉴．北京：人民卫生出版社，1983．63～645 屠其泉．上海中医药杂志，1983，10∶196 黄军饶．辽宁中医杂志，1983，9∶147 陈志伟，等．中西医结合杂志，1988，7∶3958 邓铁涛．新中医，1989，11459 危北海．中西医结合杂志，1990，5∶26310 杨宁，等，辽宁中医杂志，1990，9∶111 陈忠琳，等．新中医，1991，5∶2512 曹广顺．中西中医学院学报，1991，3∶1413 顾连方．新中医，1991，7∶3614 钟嘉熙．新中医，1992，3∶25(上海中医学院陆嘉瑜、赵章忠教授撰)